La relació entre el TDAH i el trastorn per ús de substàncies

El trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH), un trastorn del neurodesenvolupament que s'inicia a la infància i que persisteix fins a la vida adulta en més del 50 % dels casos, és un factor de risc per al desenvolupament del trastorn per ús de substàncies (TUS). Les persones amb TDAH solen tenir un inici precoç de consum de substàncies i una transició ràpida des de l'inici del consum a l'addicció. A més, les persones amb TDAH i TUS presenten un consum més complex i crònic, així com una freqüència més alta de policonsum, en comparació de les persones amb TUS sense TDAH. En aquests casos també s'observen altres trastorns psiquiàtrics amb més freqüència, entre els quals destaquen els trastorns de personalitat antisocial i límit, els trastorns de l'estat d'ànim i d'ansietat.  

Respecte al tipus de substàncies consumides, els adults amb TDAH consumeixen les mateixes drogues que la població general: el cànnabis i la cocaïna són les drogues il·legals més comunes, i les substàncies legals més consumides són l'alcohol i el tabac, amb tres vegades més probabilitat de tabaquisme que la població general.

El tractament de les persones afectades per trastorn per ús de substàncies i TDAH és complex, i sovint és difícil fer un diagnòstic adequat i oferir un tractament integral i individualitzat, tant farmacològic com psicològic (Crunelle et al., 2018).  

Prevalença de TDAH i trastorn per ús de substàncies

El TDAH, doncs, és un factor de risc per al desenvolupament d'un trastorn per ús de substàncies al llarg de la vida. Mitjançant un estudi de metanàlisi, s'ha estimat que la prevalença del TDAH en persones adultes amb TUS és del 23,1 %. Tot i això, posteriorment, un estudi multicèntric internacional, que va avaluar 1.276 persones, va reportar que el 13,9 % de les persones que buscaven tractament per consum de substàncies presentaven TDAH. Ambdós estudis esmentats assenyalen que la prevalença de TDAH en adults és significativament menor entre les persones que fan una consulta per consum d'alcohol (Van Emmerik et al., 2012) (Van de Glind et al., 2014).

Hipòtesis de causalitat en l'aparició de TDAH i trastorn per ús de substàncies

S'han identificat diferents factors de risc, genètics, neurobiològics i psicosocials, que contribueixen a l'aparició del trastorn per ús de substàncies i del TDAH de manera comòrbida, però no s'han establert vincles causals. S'ha proposat que hi ha influència genètica de les persones amb TDAH per desenvolupar un TUS i que hi hauria un substrat neurobiològic comú. En l'àmbit més conductual, s'ha descrit que la impulsivitat pròpia del TDAH pot contribuir al desenvolupament d'un TUS, per l'augment de les conductes de risc i de les dificultats per gestionar el craving (desig intens i irrefrenable d'abandonar l'abstinència). Finalment, la hipòtesi de l'automedicació proposa que les persones amb estats emocionals patològics consumeixen substàncies amb l'objectiu d'alleujar el malestar emocional. 

L'adolescència, un període crític per al consum de drogues

L'adolescència és una etapa vital caracteritzada per la tendència a l'experimentació i la minimització del perill. Per aquest motiu, és freqüent l'aparició de comportaments de risc, entre els quals hi ha el consum de drogues. És important que se sàpiga que la presència d'un TDAH incrementa el risc de cronificar el consum. Els trastorns dissocials i negativistes desafiadors són freqüents entre adolescents amb TDAH i, en aquests casos, augmenta encara més el risc d'addicció. Per tant, la prevenció, la detecció primerenca i el tractament adequat d'ambdues patologies és encara més rellevant entre els adolescents.

La impulsivitat pròpia del TDAH pot contribuir al desenvolupament d'un trastorn per ús de substàncies, per l'augment de les conductes de risc i de les dificultats per gestionar el craving.

Com s'ha de fer el diagnòstic de TDAH en adults amb trastorn per ús de substàncies?

Com que el TDAH pot determinar el curs de l'addicció, és important fer un diagnòstic primerenc i un screening sistemàtic del TDAH entre les persones que consulten per TUS, malgrat que centrin les seves demandes en els trastorns de consum de substàncies i no facin referència espontàniament als símptomes del TDAH.  

El diagnòstic ha de ser clínic i el més important és l'entrevista diagnòstica completa i exhaustiva. Hi ha qüestionaris i entrevistes que poden contribuir a l'orientació diagnòstica. Aquests instruments són de gran utilitat, però els resultats s'han d'interpretar amb precaució i s'han de conèixer les propietats psicomètriques en poblacions amb addiccions. 

Alguns dels qüestionaris que s'utilitzen freqüentment són Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-SV) i Wender Utah Rating Scale (WURS). Un resultat positiu en l'screening sempre s'ha de valorar clínicament. Per fer-ho, són d'utilitat les entrevistes diagnòstiques (Daigre et al., 2015) (Van de Glind et al., 2013).

L'entrevista diagnòstica ha d'incloure  l'avaluació dels símptomes actuals de TDAH, els símptomes de TDAH durant la infància, els antecedents familiars de TDAH i de trastorn per ús de substàncies, els antecedents escolars i laborals, les relacions de parella i altres comorbiditats tant físiques com psiquiàtriques. Alhora, és important incloure factors ambientals i psicosocials per tenir una perspectiva àmplia a l'hora de fer el diagnòstic i poder identificar factors de risc i de protecció. També cal valorar els símptomes del TDAH al llarg de la vida i preguntar per aquests símptomes i la seva repercussió en períodes en què les persones afectades refereixen haver mantingut l'abstinència del consum de substàncies. A més, considerant que el DSM-5 indica que els símptomes han de començar abans dels 12 anys,  és de gran utilitat entrevistar els pares o germans, que poden aportar informació complementària durant la infància. 

És important incloure factors ambientals i psicosocials per tenir una perspectiva àmplia a l'hora de fer el diagnòstic i poder identificar factors de risc i de protecció.

El procés de diagnòstic s'ha de començar com més aviat millor, amb la condició que no hi hagi símptomes greus d'abstinència ni d'intoxicació. El diagnòstic preliminar s'ha de reavaluar durant el curs del tractament, així com la presentació dels símptomes del TDAH, ja que poden canviar amb el tractament del TUS o el tractament específic per a TDAH. Les entrevistes semiestructurades més freqüentment utilitzades són l'Entrevista Diagnòstica del TDAH en Adults DIVA 2.0, Conners' Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) i l'entrevista Psychiatry Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM).  

Diversos factors poden complicar el diagnòstic i conduir erròniament a un sobrediagnòstic o infradiagnòstic, tot i que actualment són més freqüents els casos amb TDAH no identificats. La taula següent resumeix les consideracions que cal tenir en compte a l'hora de fer l'avaluació diagnòstica. 

Tractament del TDAH en persones amb trastorn per ús de substàncies

Un tractament adequat del TDAH en persones amb trastorn per ús de substàncies comprèn diferents components, que inclouen psicoeducació, tractament farmacològic, teràpia cognitiva conductual, que pot ser realitzada de manera individual o grupal, suport entre el grup d'iguals i foment de la motivació. En adults amb TDAH i trastorn per ús de substàncies, els estudis de recerca suggereixen que fer un tractament combinat, amb teràpia farmacològica i psicològica, millora els resultats en comparació amb el seguiment del tractament farmacològic tot sol. 

El tractament del TDAH s'ha d'integrar en el tractament del trastorn per ús de substàncies i viceversa. Fer el tractament de manera integral i no en paral·lel entre dos equips és important, perquè els símptomes del TDAH poden interferir en el tractament de l'addicció i, per contra, els símptomes del trastorn per consum poden complicar el tractament del TDAH. 

Tractament farmacològic

És aconsellable començar immediatament el tractament del TUS i, posteriorment, com més aviat millor, iniciar el tractament del TDAH. Tot i això, cal considerar que un tractament efectiu del TDAH generalment no repercuteix en una millora del trastorn per ús de substàncies, la qual cosa emfatitza la necessitat de tractar adequadament ambdós trastorns.

Els estudis actuals mostren que la medicació és moderadament efectiva en la reducció dels símptomes de TDAH en persones amb TUS i TDAH, amb un efecte mitjà del 0,4-0,5. Pel que fa al tractament farmacològic, cal recordar que augmenta els seus efectes positius quan es combina amb  psicoteràpia, que la medicació per al TDAH per si sola no és efectiva per reduir el consum de substàncies i que pot ocasionar efectes adversos i interrupció del tractament.

Realitzar el tractament del TDAH i del trastorn per ús de substàncies de manera integral i no en paral·lel és important, perquè els símptomes d'un trastorn poden complicar o interferir en el tractament de l'altre.

Respecte al metilfenidat, els assaigs clínics controlats amb dosis estàndard d'alliberament curt i llarg mostren que els símptomes de TDAH i de TUS no milloren o que milloren únicament els símptomes del TDAH, però no el consum de drogues (Coghill et al., 2014). Tanmateix, en dos assaigs clínics en què es va provar el tractament amb metilfenidat en dosis més altes, que arribaven fins a 180 mg/dia, es va trobar una disminució dels símptomes del TDAH i una disminució de l'efecte reforçant del consum de cocaïna i amfetamines en persones adultes amb TDAH i TUS, i es va observar una reducció del consum de cocaïna (Levin et al., 2018). A més, dosis moderadament elevades, de 60 a 80 mg/dia, d'amfetamines d'alliberament prolongat han mostrat efectivitat en la reducció dels símptomes de TDAH i el consum de cocaïna en persones amb aquesta comorbiditat.

Respecte d'altres fàrmacs, la pemolina s'ha associat amb una reducció dels símptomes del TDAH, però no del consum de drogues. El tractament d'aquesta comorbiditat amb atomoxetina ha evidenciat una reducció significativa dels símptomes de TDAH i també s'ha associat amb una disminució del craving i del consum d'alcohol. En els darrers anys, també s'ha demostrat l'efectivitat de la lisdexanfetamina en el tractament del TDAH. Tant la lisdexanfetamina com el metilfenidat han demostrat una eficàcia similar en el tractament del TDAH. En un assaig clínic controlat comparatiu entre ambdós fàrmacs (Coghill et al., 2014), els resultats terapèutics trobats són similars en aquells casos en què prèviament no s'ha estat en tractament. En un segon assaig clínic controlat on es comparen més variables (Banaschewski et al., 2019), algunes de les puntuacions són favorables amb la lisdexanfetamina  i altres amb el metilfenidat. Pel que fa a l'eficàcia sobre el consum de substàncies, també n'ha demostrat. Es podria concloure que, quant a l'efecte terapèutic, tots dos fàrmacs són similars. Un altre fàrmac molt utilitzat darrerament és la guanfacina, que ha demostrat eficàcia en persones amb TDAH i tics, però que té una eficàcia limitada en la reducció del consum de substàncies

Com sempre, cal interpretar els resultats negatius amb precaució, perquè alguns d'aquests estudis han reportat resultats prometedors respecte al consum de substàncies en anàlisis secundàries.

Seguretat del tractament farmacològic del TDAH en adults amb trastorn per ús de substàncies

Malgrat que el tractament amb TDAH pot ser efectiu entre persones amb trastorn per ús de substàncies amb aquesta comorbiditat, especialment en utilitzar dosis més altes de psicoestimulants, encara hi ha molts clínics que són reticents a receptar el tractament adequat per al TDAH a persones amb trastorn per ús de substàncies.

Durant el tractament amb psicoestimulants en persones amb TUS s'ha de monitoritzar el mal ús de la medicació, especialment quan es tracta d'adolescents i adults joves. A més, cal evitar les preparacions d'acció immediata i optar per fórmules d'acció perllongada, especialment el metilfenidat-OROS i la lisdexamfetamina, que tenen taxes considerablement baixes de mal ús. Els efectes adversos no augmenten en persones amb TDAH i trastorn per ús de substàncies, en comparació amb quan es tracten persones amb TDAH sense aquest trastorn. La literatura no ha reportat cap augment del consum de substàncies a causa de la prescripció d'estimulants en aquesta població. Tot i això, s'ha descrit un cas de símptomes psicòtics secundaris a una possible interacció dosidependent entre el disulfiram i el metilfenidat.

D'altra banda, el tractament per al TDAH amb psicoestimulants no produeix l'aparició de trastorn per ús de substàncies en adults sense addicció prèvia. Pel que fa a la prevenció dels TUS, s'ha descrit que el tractament amb estimulants en nens amb TDAH pot tenir un efecte protector per al desenvolupament de les addiccions, especialment si els nens reben tractament des d'una edat primerenca i durant un temps suficient.

Finalment, en la prescripció d'estimulants, com la de qualsevol altre fàrmac controlat, cal utilitzar el judici clínic per valorar els riscos versus beneficis de la medicació.

Intervencions psicosocials

Hi ha pocs estudis centrats en el tractament psicosocial de les persones amb TUS i TDAH en comparació amb les intervencions farmacològiques. Tot i això, els clínics concorden que un adequat tractament  inclou un abordatge psicoterapèutic.

Un assaig clínic va comparar l'eficàcia d'una teràpia cognitivoconductual integrada, tant per tractar el trastorn per ús de substàncies com el TDAH, amb una d'adreçada només al tractament per consum. Es van trobar que les dues intervencions van ser efectives en la reducció del consum de drogues en comparar les dades pre i post tractament. A més, la teràpia que integrava el tractament de tots dos trastorns va reduir significativament els símptomes del TDAH. Això indica que integrar el component de TDAH a les persones que ho requereixen no va en detriment dels efectes esperats de les intervencions focalitzades a les addiccions (Van Emmerik-van et al., 2019).