¿Por qué cuesta reconocer la depresión en una persona mayor?

Un día cualquiera en la consulta...

Pedro es un hombre de 88 años. Lo conozco hace mucho tiempo. Como otras veces, hoy viene solo a la consulta. Sabe que puede hablar con tranquilidad conmigo, son muchos años de haber compartido sus problemas y dificultades, y también sus momentos buenos. Es muy consciente de lo que yo conozco sobre su vida. Sobre todo, del permanente acompañamiento que sabe que le dispenso, en el que planea el recuerdo de su malograda mujer hace ya unos años. Pedro vive solo y, afortunadamente, puede valerse todavía por sí mismo, aunque en ocasiones me ha explicado despistes en el día a día que le hacen plantearse si no estará perdiendo la cabeza.

Hoy Pedro me explica sus dolores habituales de unos huesos que han trabajado mucho. Quieren ser su carta de presentación al médico que, claro está, tiene que saber que tiene dolor. Pero los ojos de Pedro respiran un dolor diferente y, tras unos segundos de titubeo, empiezan a brillar de otra forma.

Pedro me explica que se siente muy solo, que aunque sus hijos que no viven muy lejos, le da la impresión de que no quieren saber mucho de él. A sus años, claro, «solo representa un estorbo y no puede ser de ninguna utilidad». Todos sus amigos han ido muriendo y, aunque ya hace unos años que murió su mujer, sigue yendo al cementerio a llevarle flores cada semana. Siente todavía un vacío muy grande. Y piensa mucho en el mar. Tiene muchos recuerdos de su trabajo de pescador durante toda su vida. Fue un trabajo muy duro pero que le gustaba mucho y que dio sentido a su existencia. Por eso, hasta hace poco, ha seguido saliendo con una pequeña barca de remos que guarda en una cabaña en la playa. Y es en ese momento cuando Pedro me mira muy fijamente con esos ojos vidriosos y húmedos en los que ahora se ve el mar y me dice, con serenidad pero emoción: «Doctor, ya lo he pensado mucho, voy a coger mi barca y remar, remar mar adentro hasta confundirme con el mar, con ese mar que tanto me ha dado. Es lo que más deseo».

La realidad de la depresión en las personas mayores

El testimonio de Pedro nos acerca a la realidad de la depresión en las personas mayores. Su situación podría ser la de cualquier persona anciana con depresión, con unas características especiales en su presentación, que pueden hacer difícil un correcto diagnóstico y abordaje.

En primer lugar, hay que tener en cuenta que las personas mayores, por sus características específicas vinculadas a la edad, tienen mayor fragilidad y afectación funcional, y también mayor comorbilidad de diferentes patologías. Un error habitual en las consultas es banalizar el posible impacto de las dificultades debido a estos aspectos, intentando «normalizar» la situación. Así, en muchas ocasiones, el protagonista de la situación no es el anciano o anciana que he venido a la consulta acompañado de su hijo o hija, sino estos aspectos «que hay que tener en cuenta en una consulta»: mirar la presión arterial, realizar análisis, revisar las pautas de medicación (sobre todo, que no falten pastillas para el dolor o incluso los absorbentes en caso de incontinencia de orina...), asegurarnos que le visiten los otros especialistas de los huesos o de la vista, etc.

A pesar de las frecuentes visitas que muchas de estas personas llegan a hacer a los servicios de atención primaria, no siempre se les facilita la posibilidad de poder expresar sus sentimientos, de poder manifestarnos abiertamente lo que sienten. ¿Cómo les afecta esas limitaciones físicas a su calidad de vida? ¿Se sienten acompañadas o se sienten solas? ¿Cómo ven su día a día? ¿Cómo ven su futuro?

Debería explorarse adecuadamente la situación afectiva y emocional del anciano con el fin de poder detectar casos de posible depresión no diagnosticada.

Sabemos las limitaciones de los sistemas de salud, en muchos casos con sobrecarga asistencial, pero también hemos de ser conscientes de la importancia de enfocar adecuadamente los recursos disponibles para el mayor beneficio posible a la población atendida.

Nos encontramos así ante situaciones muy frecuentes en las que, por ejemplo, la demanda de la familia o de la persona cuidadora se refiere explícitamente a las dificultades para dormir de la persona mayor y, aunque todos sabemos que con la edad el ciclo vigilia/sueño se altera de forma fisiológica o que podría ser incluso un síntoma de un trastorno depresivo, el aparente insomnio es elevado a categoría diagnóstica en muchas ocasiones y abordado muy frecuentemente con pautas farmacológicas de dudosa indicación o, incluso, perjudiciales (benzodiacepinas o neurolépticos).  Sin dudar del beneficio que algunos de estos fármacos pueden causar en algunas ocasiones de forma puntual, debería explorarse adecuadamente la situación afectiva y emocional del anciano antes de su prescripción, con el fin de poder detectar casos de posible depresión no diagnosticada.

Los factores de riesgo de la depresión en las personas mayores

Hay muchos aspectos que pueden confluir en una persona para poder precipitar la presencia de depresión. Algunos de estos aspectos tienen que ver con factores predisponentes, de su propia estructura de personalidad o de su vulnerabilidad psicológica vinculada a sus características genéticas. En este sentido, muchas personas mayores pueden haber presentado antecedentes de trastornos emocionales, adaptativos o depresivos a lo largo de su vida, que es importante tener en cuenta.

Pero existen factores de riesgo que pueden contribuir a facilitar la presencia de depresión, como los derivados de la situación socioeconómica, la dinámica familiar o la limitación física y funcional que conllevan algunas comorbilidades. También debemos tener en cuenta otros factores precipitantes, como la sensación de abandono o aislamiento, que pueden desencadenar un cuadro depresivo en una persona en situación de riesgo.

¿Cómo reconocer la depresión en las personas mayores?

Son diversos los factores que pueden hacer que el reconocimiento de la depresión sea difícil. Mientras que algunos de estos aspectos tienen que ver con la propia estructura del sistema de salud o las actitudes de los profesionales, otras tienen que ver con las propias características específicas de la depresión cuando se presenta en personas mayores.

Algunas de estas características son (Gómez, 2007): 

• Muchos ancianos tienen dificultad para reconocer que están deprimidos y quejarse.
• No es infrecuente que los síntomas centrales de la depresión, como la pérdida de interés, la astenia, la pérdida de energía, la disminución del apetito, las alteraciones del sueño, el enlentecimiento psicomotor o los problemas de concentración, sean atribuidos erróneamente al envejecimiento.
• El humor depresivo pasa desapercibido, en ocasiones, por el aplanamiento afectivo de algunos ancianos, que se interpreta como serenidad.
• Más de dos tercios de los pacientes presentan quejas somáticas predominantes, y hasta en el 30 % la somatización es el síntoma inicial de la enfermedad. Se quejan de problemas de memoria, gastrointestinales, malestar general, dolores osteomusculares, etc., junto a una negación de los sentimientos de depresión y una ausencia de tristeza.
• La sintomatología hipocondríaca es frecuente. Son quejas cardiovasculares, urinarias y gastrointestinales. A menudo se da la presencia concomitante de una enfermedad somática, que dificulta aún más. Casi un tercio de los ancianos con una enfermedad física tienen también depresión.
• La sintomatología delirante no es rara en el anciano deprimido, por lo que se corre el riesgo de tratarlo sólo con neurolépticos.
• La ansiedad puede enmascarar un cuadro depresivo, conduciendo a la prescripción aislada de ansiolíticos, con el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar una pseudodemencia.

Factores de riesgo de la depresión y cómo prevenirla

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Depresión y demencia: buscando el diagnóstico diferencial

Con frecuencia se ha hablado y escrito de forma abundante sobre las dificultades del diagnóstico de depresión, que puede quedar enmascarado por un problema de demencia.

Ciertamente se trata de una realidad que hay que tener en cuenta, ya que, desafortunadamente, los problemas de deterioro cognitivo que pueden afectar a muchas personas mayores pueden dificultar el diagnóstico de depresión. Pero los síntomas de deterioro cognitivo, generalmente, suelen tener características que los diferencian de los trastornos depresivos.

Los problemas de deterioro cognitivo que pueden afectar a muchas personas mayores pueden dificultar el diagnóstico de depresión.

Entre estas características, cabe destacar tres aspectos diferenciales que, de entrada, pueden ser muy útiles y suficientes. Suficientes, porque nos sirven para establecer el diagnóstico en caso de duda, y útiles, porque nos ayudan a establecer pautas terapéuticas lo antes posible.

• Búsqueda de ayuda.  En el caso del deterioro cognitivo, generalmente es una persona familiar próxima quien nos alerta de la situación, mientras que en caso de depresión, cuando se produce, aunque no es todo lo frecuentemente deseable, es la persona afectada quien solicita la ayuda.
• Habilidades sociales: Las personas con deterioro cognitivo pueden mantener preservadas, en un inicio, sus habilidades sociales, mientras que en la persona con depresión el aislamiento en muchos casos contribuye a que se desvincule del apoyo social. Esto tiene importantes consecuencias, como veremos más adelante.
• Factores asociados: En el caso de la demencia, se trata sobre todo de confusión y desorientación y, aunque la persona puede presentar labilidad afectiva, no tiene la relevancia del impacto emocional de la persona con depresión que, además de otras alteraciones como la pérdida del apetito, manifiesta habitualmente un ánimo deprimido de forma marcada y, en ocasiones, incluso ideas autolíticas.

Fomentar el apoyo social y comunitario desde la atención primaria

La evidencia señala que la percepción de soledad y aislamiento social representa un indicador claro de aumento de la mortalidad. Así, un metanálisis de 148 estudios prospectivos que analizaron la mortalidad en relación con las relaciones sociales evidenció que la posibilidad de supervivencia era de un 50% mayor en población que manifestaba una sensación de adecuada relación social, en contraposición a las personas que indicaban una percepción de aislamiento social (Holt-Lunstad, 2010). La soledad mata. Así, se ha podido demostrar que la influencia de las relaciones sociales con la mortalidad es comparable a factores de riesgo como la obesidad o el tabaquismo.

La evidencia indicada nos suscita una interesante pregunta desde la atención primaria: ¿Podemos hacer algo por nuestros ancianos con percepción de aislamiento social?

En general, esta pregunta podría trasladarse a todas las personas que atendemos y la respuesta sería positiva. Sí que podemos y, yo diría más, no debemos dudar en intervenir sobre los factores de riesgo que impactan en la salud. Como hemos visto, es importante evitar la percepción de aislamiento social en la población.

Se ha demostrado el efecto protector de las actividades de prescripción social con participación comunitaria para evitar el impacto emocional del aislamiento social en las personas mayores

En este sentido, se ha demostrado el efecto protector de las actividades de prescripción social con participación comunitaria para evitar el impacto emocional del aislamiento social en las personas mayores. Así, en algún estudio publicado se ha podido ver una reducción de entre un 10 al 20% de depresión entre las personas que realizan actividades en la comunidad para promover la salud mental (cuidado de otras personas, actividades de voluntariado, etc.). Este impacto es más relevante, incluso, entre las mujeres que entre los hombres (Netuveli et al., 2006)

F: English Longitudinal Study on Ageing, 2006

Con el fin de impulsar estrategias de prescripción social con orientación comunitaria, es deseable que desde los equipos de atención primaria se establezcan alianzas con asociaciones del territorio de influencia. La participación en actividades en las que se potencia la sociabilidad y la ayuda mutua pueden representar un gran beneficio para el bienestar emocional de nuestras personas mayores, y puede ayudar a trabajar de manera compartida tanto en la prevención de la depresión como en su tratamiento.

En los casos de pacientes con depresión, estas actividades pueden suponer un beneficio adicional al tratamiento farmacológico antidepresivo, según su evidente indicación y beneficio demostrado. Entre estas actividades, tienen especial relevancia las que promueven el ejercicio físico en grupo, ya que pueden ser un contrapunto a las limitaciones funcionales de esta etapa de la vida.