El TCA de larga evolución

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se han convertido en uno de los más prevalentes en la adolescencia, especialmente en mujeres (9 de cada 10). Su incidencia y prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, agravándose tras la pandemia de la COVID-19.

La gravedad de este trastorno requiere un tratamiento especializado a través de un equipo interdisciplinar lo más precozmente posible para minimizar las consecuencias (físicas y mentales) y mejorar el pronóstico. Aunque existen datos muy variables en las tasas de recuperación (probablemente debido a las diversas y amplias definiciones del término recuperación), la mayoría de personas se recuperan completamente. En el caso de la anorexia nerviosa (AN) un 60% consigue una remisión completa a los 2-3 años y en la bulimia nerviosa (BN), el dato es del 45%.  También hay quien consigue la remisión de trastorno, pero mantiene secuelas de tipo psicológico o físico (un 20% en el caso de la AN y un 27% en BN).

Hay, sin embargo, alrededor de un 20% de personas que acaban conviviendo con el TCA a lo largo de su vida, convirtiéndose en un trastorno crónico.

La larga duración del TCA va asociada a menudo a una pérdida de confianza en la propia capacidad de recuperación, desmoralización y desconfianza hacia los profesionales y el tratamiento, lo que posiciona a la persona en situación de desesperanza e invalidez. 

No hay una definición establecida para el concepto de TCA de larga evolución, existiendo sólo parcial consenso en cuanto a la duración y conjunto de tratamientos recibidos infructuosos, dando lugar al concepto que conocemos como trastorno de la conducta alimentaria severo y duradero (SEED).

Hablamos de un SEED cuando:

• Se presenta un TCA con más de 7 años de evolución, con impacto neurobiológico por la malnutrición prolongada y con pérdida del capital social.
• Se han recibido al menos 2 tratamientos basados en evidencia, con una evolución de más de 3 años.

Hay una serie de patrones comunes en las personas que presentan un trastorno de la conducta alimentaria severo y duradero (SEED):

• Tienen patrones instaurados de restricción alimentaria.
• Tienen cogniciones anoréxicas muy enraizadas (pensamiento rígido en torno al peso, silueta, comida; pensamientos y sentimientos propiamente anoréxicos persistentes, a menudo acompañados de conductas rituales; estilo de pensamiento dicotómico).
• Identidad personal entrelazada (confundida) con la AN (temor al cambio sin AN, anorexia como único valor en la propia identidad personal, ideología anoréxica).
• IMC inferior a 17,7 (IMC bajo desde la adolescencia hasta la vida adulta).
• Cronicidad entendida como «resistencia al cambio»: historia de tratamientos previos con escasos resultados, personas que no han pedido tratamiento, años de enfermedad. 
• Los siete años de trastorno parecen ser un punto de inflexión en el tratamiento: aquellas personas que han recibido tratamiento específico y no han mejorado, posiblemente necesitan un enfoque diferente, cambio de objetivos y reconsiderar expectativas.
• Especialmente a partir de los 10 años de evolución del trastorno y haber intentado varios tratamientos sin éxito, se considera un TCA de larga evolución (LE).
• Perfecciones como mecanismo compensatorio. Estrategia que les preserva de la casi ausencia de autoestima: al ponerse metas tan crueles les hace sentir superiores y equilibrar los sentimientos de ineficacia.
• Los sentimientos de ineficacia conllevan una necesidad de verificación externa, una elevada sensibilidad a la crítica y elevada reactividad en la aprobación social. Todos estos aspectos suponen dificultades para desarrollar una identidad interna y una cierta autonomía.
• El estilo de pensamiento dicotómico condiciona la adopción de normas rígidas e inflexibles.

¿Qué factores de resistencia existen en los TCA que impiden o dificultan la recuperación?

La resistencia al tratamiento y al cambio son problemas clave en los TCA. En términos generales, es necesario contemplar tres dimensiones para entender por qué se produce esta resistencia (Liberman 1988): la duración del trastorno, el diagnóstico y el funcionamiento social (nivel de competencia social).

Hay cuatro factores que impiden o dificultan la recuperación:

• Biológico. Factores genéticos, comorbilidad con otras enfermedades.
• Deterioro social. Sabemos de la influencia del entorno social en la conducta humana y en el pronóstico de la evolución de los trastornos mentales.
• Personalidad y endofenotipos. El TCA podría explicarse como una patología del control, como intento disfuncional de reducir lo imprevisible y la invalidación a través de al menos dos mecanismos. El perfeccionismo impacta en los resultados del tratamiento sobre todo en la imagen corporal, el impulso por la delgadez, la internalización del ideal estético, dimensiones con mayor resistencia al tratamiento. Hay una tendencia a responder de forma más intensa a estímulos aversivos y mayor inhibición conductual.
• Factores de mantenimiento familiar. Las distintas respuestas del entorno más próximo hacia las personas afectadas por un TCA, pueden interferir y actuar como perpetuadores de los síntomas.

En el día a día de la persona distinguimos déficits que se asocian a la severidad del trastorno:

• La capacidad de autocuidado (mantenimiento de hábitos saludables).
• La capacidad de autonomía (manejo económico, ocio y tiempo libre, laboral).
• La capacidad de autocontrol (manejo de situaciones de estrés).
• Ausencia de red social y déficits en habilidades sociales, con afectación también del área familiar.
• Aislamiento y falta de motivación.
• Sentimientos de vacío y fracaso existencial.
• Pérdida de confianza en su capacidad de recuperación y desmoralización y desconfianza hacia los profesionales y el tratamiento.
• Dificultades en la atención, concentración y procesamiento de la información. Un trastorno de la conducta alimentaria de larga duración comporta cambios neuroprogresivos, con alteración de la estructura y función cerebrales, hechos que refuerzan el trastorno y dificultan la recuperación.

¿Es posible la recuperación en casos de TCA de larga duración?

A grandes rasgos, últimamente hay cierto consenso en valorar la recuperación de acuerdo con tres dimensiones:

• Criterios físicos
• Conductuales
• Psicológicos/cognitivos

A medida que el tiempo pasa, las posibilidades de recuperación disminuyen, pero siempre existe la posibilidad. Sin embargo, hay que revalorar el tratamiento y características del caso, así como los objetivos, fijando expectativas reales.

Es importante el enfoque centrado en las consecuencias psicosociales y mejorar la calidad de vida a pesar de no conseguir una recuperación completa, intentando recuperar la esperanza y establecimiento de una vida con más sentido.  

Tratamiento del TCA de larga evolución

Existe poca bibliografía y escasos estudios sobre intervenciones eficaces. En los casos de TCA LE (larga evolución) se observa que, a pesar de haber recibido diferentes tratamientos, las relaciones familiares siguen comportándose bajo los mismos patrones no afines a la consecución del cambio (Rosa Calvo Sagardoy, 2011), por ello es recomendable:

• La reducción de la presión para reducir el riesgo de abandono del tratamiento: redefinir los objetivos, no centrarlos exclusivamente en la reducción/eliminación de los síntomas (recuperación ponderal) porque no son eficaces.
• Muchos autores recomiendan sustituir el abordaje activo por un modelo rehabilitador, con mayor énfasis para favorecer un buen funcionamiento en la comunidad y conseguir sus retos cognitivos y conductuales.

Factores que favorecen la rehabilitación:

• Oportunidad de conectar con la experiencia inmediata del aquí y el ahora.
• Aprender a construir nuevos objetivos vitales, nuevas ocupaciones y roles de impacto positivo para la salud: nuevas relaciones, nuevos hábitos, ocupaciones, etc., que nos ponga nuevas metas e ilusiones y nos aleje de los pensamientos de invalidez y desesperanza.
• Aprender a valorar objetivamente el resultado de las acciones.
• Aprender a iniciar algo sin perder seguridad.
• Acomodarse a las relaciones con el grupo de iguales: compartir.
• Adecuar expectativas sobre uno mismo.
• Manejo y solución del error no recurriendo al síntoma.
• Desarrollar habilidades sociales, laborales y domésticas.
• Desarrollar un proyecto de futuro: mantener una identidad como persona a través de los períodos de crisis y conflictos.
• Importancia de la intervención en la familia o círculo primario de soporte.