«La actual prevalencia de la depresión y la ansiedad representa una llamada a la acción urgente»

«Me preocupa especialmente la crisis de salud mental global que está viviendo la población como consecuencia de un período doloroso con pandemia, conflictos, violencia y guerras, además de la crisis energética y ecológica. Los sistemas de salud están luchando para tratar de paliar esta crisis y ahora es el momento en que la atención primaria de salud (APS) asuma un mayor liderazgo. En el Grupo de Trabajo sobre Salud Mental (WWPMH) de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA), abordamos con frecuencia los principios de la Declaración de Astana de la OMS (2018) y nuestro posicionamiento lo hemos reflejado en el libro de la World Federación for Mental Health (WFMH) dedicado al Día Mundial de la Salud Mental (Lionis et al, 2021). En él explicamos que, como médicos de familia, respaldamos plenamente este compromiso con los derechos fundamentales de las personas con problemas de salud mental. Apoyamos a la OMS en la promoción de un cambio de modelo de atención a la salud mental en la que se promueva una atención más aceptable y digna en entornos comunitarios.

La atención primaria, con su énfasis en las conexiones entre la salud mental y física, y su capacidad única para abordar los problemas de comorbilidad y multimorbilidad, está excepcionalmente bien situada para mejorar la salud mental dentro de los sistemas de cobertura universal de salud.

Las y los médicos de familia están bien posicionados para evaluar la vulnerabilidad de las personas atendidas, el impacto de la pobreza y la desigualdad y su asociación con una mala salud mental y física. Podemos intervenir para reducir la mortalidad y la morbilidad de las personas con trastornos mentales graves, que mueren prematuramente, y que muchas veces caen en una espiral de falta de vivienda, desempleo y pobreza, y con un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedades no transmisibles como la diabetes».

«A nivel global, los sistemas de salud a menudo no han logrado cubrir las necesidades y expectativas de las personas. Una barrera clave ha sido la incapacidad de implementar un enfoque integral de la atención a la persona, especialmente al abordar la presentación acelerada de problemas de salud mental en una época como la nuestra, en la que vivimos un rápido aumento de factores estresantes vitales y traumas. Este fracaso conduce, inevitablemente, a una mayor prevalencia de depresión y ansiedad.  El primer año de pandemia ya se observó esta mayor prevalencia (Santomauro, et al, The Lancet 2021) y se afirmaba que las estrategias de mitigación podrían incorporar formas de promover el bienestar emocional e identificar los determinantes de la mala salud mental y las intervenciones a realizar con personas con un trastorno mental.

Esta pandemia reveló que las personas con trastornos de salud mental preexistentes tenían un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19. Este hallazgo tiene implicaciones directas para que la atención primaria sitúe este grupo de población entre sus prioridades. Sin embargo, existe cierta evidencia de que la depresión y la ansiedad todavía no se reconocen, como lo ha demostrado una revisión sistemática y un metanálisis recientemente publicados (Fekadu et al, Systematic Reviews 2022). Los autores de este artículo concluyen que “si bien el uso de herramientas de detección es una limitación importante, la detección extremadamente baja de la depresión por parte de los médicos de atención primaria plantea una grave amenaza para ampliar la atención de la salud mental en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC, por sus siglas en inglés). Deben priorizarse las intervenciones para mejorar la detección”».

«Se han hecho progresos, pero los trastornos de salud mental siguen sin ser vistos como una prioridad en muchas carteras de servicios básicos de atención primaria. Aún tenemos mucho trabajo que hacer en este ámbito y también muchas oportunidades para liderar el cambio en la atención primaria.»

«Esta pandemia ha creado una mayor urgencia para fortalecer los sistemas de salud mental en la mayoría de los países. Santomauro et al (The Lancet 2021) consideran que el confinamiento, el quedarse en casa, la disminución del transporte público, el cierre de escuelas y negocios y la disminución de las interacciones sociales son factores que se han observado como responsables del aumento de las tasas de depresión mayor y ansiedad. Como he explicado antes, en este estudio se apuntan a nuevas formas de promover el bienestar emocional.

¿Cuál es la llamada a la acción de este mensaje para la atención primaria y comunitaria y para sus profesionales? Ciertamente, podemos trabajar para identificar mejor a los grupos de personas que están en riesgo. Una prioridad en este sentido son las personas en riesgo de suicidio. Aunque los datos sobre la mortalidad por suicidio actualmente son mixtos y no indican claramente un cambio en las tasas desde el comienzo de la COVID-19, existe cierta evidencia de que los comportamientos y pensamientos suicidas son más altos en los jóvenes y en algunos grupos específicos, incluidos los trabajadores de la salud, personas en soledad y con diagnóstico positivo de COVID-19. El impacto de la recesión económica en la salud mental y en las tasas de suicidio es un tema que podría tenerse en cuenta como parte de la transformación de los servicios de la atención primaria y comunitaria. Específicamente, a través de la creación de sistemas de salud más resistentes a las crisis y mejor posicionados para reducir las desigualdades en salud.»

Los médicos de familia deben liderar un cambio de paradigma en la atención a la salud mental.

«Como mencioné, existe el problema de la baja detección de la depresión en la atención primaria y comunitaria. Pienso que se debería diseñar e implementar un programa de reentrenamiento para todos los profesionales de la atención primaria. En paralelo se pueden poner en marcha otras intervenciones como acciones para apoyar la implementación generalizada del PHQ-2 (auto-cuestionario para diagnosticar depresión), como una herramienta de detección universal, para detectar la depresión en entornos de atención primaria. Podría ser implementado por profesionales no sanitarios, en espacios como la sala de espera o en entornos comunitarios, o se podría completarse electrónicamente. Una respuesta positiva al PHQ-2 conduciría a una evaluación adicional (p. ej., PHQ-9) y la intervención del médico de familia y la derivación al especialista, según corresponda.

Sin embargo, el problema clave para mí es la incapacidad o el fracaso del sistema de salud para implementar una atención integral de la persona. Con palabras sencillas, me refiero a una atención centrada en la persona, compasiva e integrada. Creo que la atención primaria y la medicina familiar deben adoptar urgentemente un cambio de paradigma, como promueve el Behavioral Health Integration (BHI) Collaborative, y esto podría lograrse acelerando la adopción de este modelo en las prácticas de los médicos para abordar las necesidades no satisfechas de las personas atendidas (Health Affairs Forefront, 2022).»

«Me gustaría apoyar la integración de los servicios de salud mental y la atención primaria. Este ambicioso objetivo puede alcanzarse mediante acciones que se integrarán y adoptarán en la práctica clínica de los servicios de salud conductual. Existen diferentes modelos, incluido el Modelo de atención colaborativa (Collaborative Care Model-COCM), que fue desarrollado inicialmente por la Universidad de Washington, y el Modelo de salud conductual de atención primaria (Primary Care Behavioral Health - PCBH), que se implementó con cierta evidencia de que la salud conductual integrada podría mejorar los índices de depresión y mejorar la experiencia tanto del médico como de la persona atendida. Un próximo paso importante es explorar en qué medida el modelo es adecuado y efectivo cuando se implementa en los diversos entornos de la atención primaria. Tenemos que ver cuáles son los componentes clave del modelo y qué estrategias podrían usarse en los diversos escenarios.»

«En un mundo en el que la atención integrada aún está en discusión y planificación, la prescripción social es una herramienta importante para conectar a las personas atendidas con una variedad de servicios no clínicos en la comunidad para mejorar su salud. En el WWPMH, hemos incluido la prescripción social y nuestro enfoque está en explorar las barreras y los elementos facilitadores de la prescripción social para personas con problemas de salud mental, desde la perspectiva de los médicos de cabecera. Una formación más formal en torno a la prescripción social y el desarrollo de las habilidades interpersonales pertinentes son una prioridad inicial apremiante.»

«Hay muchas actividades planeadas y, entre ellas, me gustaría enfatizar la misión de WWPMH de capacitar a las y los médicos de cabecera y profesionales de la atención primaria y sus equipos para mejorar la calidad de la atención en relación al estado de salud mental de las personas que atienden y, en paralelo, ampliar el acceso de éstas a servicios de salud  que afronten los aspectos relacionados con el comportamiento. Se podría lograr con varias actividades ya iniciadas, incluido el desarrollo de seminarios web, mesas redondas y eventos conjuntos de conferencias para apoyar la planificación regional y local. También me gustaría agregar las siguientes acciones clave que está realizando el grupo:

• La publicación del libro Challenges in primary mental health care models: models for inderdisciplinary collaboration, que se encuentra en preparación.
• El desarrollo e implementación de una beca educativa con el objetivo general de identificar y cuantificar las las necesidades  en la práctica clínica de los médicos generales en países latinoamericanos seleccionados y, en particular en  Argentina, Brasil, Chile, Colombia y México. Este proyecto es una colaboración conjunta con MOSAICA SOLUTIONS.
• El proyecto de promoción que es una iniciativa piloto reciente de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) y el Farley Health Policy Center. Este trabajo tiene como objetivo desarrollar el liderazgo y la capacidad de gestión del cambio entre los médicos de familia al inicio de su carrera en países de recursos bajos y medios, con el objetivo de abordar las necesidades integrales de las personas que viven con problemas emocionales, de comportamiento y de salud mental.»

«La prevalencia global y la carga de los trastornos depresivos y de ansiedad que se han visto exacerbadas por la pandemia, la guerra y la violencia, así como por la crisis ecológica y energética, representan una llamada a la acción urgente. Las y los médicos de atención primaria deben responder de manera coordinada, con una atención integrada y centrada en la persona, e de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.»