¿Cuándo y cómo retirar la medicación después de un primer episodio psicótico?

¿Cuándo se deben retirar los fármacos antipsicóticos después de un primer episodio y de qué manera se debe hacer? ¿Hay casos en los que es más segura esta retirada? ¿Qué riesgos puede conllevar para la persona? Estas son algunas de las cuestiones que suelen plantearse tanto las personas profesionales de la salud mental como las personas que han tenido un trastorno psicótico. 

El principal beneficio de mantener el tratamiento farmacológico antipsicótico es la prevención de recaídas, es decir, evitar que tenga lugar un segundo episodio psicótico, pues cada episodio supone un gran impacto en la vida de la persona afectada, con consecuencias como:

• Reducción de la respuesta al tratamiento.
• Empeoramiento del control de los síntomas en el futuro.
• Aparición de problemas en diversas esferas vitales, como la social, la familiar, la académica o la laboral.
• Aumento del riesgo de suicidio.

A pesar de esto, existen también algunos inconvenientes con el tratamiento continuado de fármacos, como:

• No siempre son suficientes para prevenir todas las recaídas.
• Pueden producir efectos adversos, algunos de los cuales afectan al funcionamiento de la persona.
• A menudo tienen un elevado coste económico.
• Pueden contribuir al estigma y al autoestigma de la persona y generar una percepción de «no recuperación».

El tratamiento farmacológico de la psicosis

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Por todos estos factores, es frecuente las personas diagnosticadas de un trastorno psicótico como la esquizofrenia puedan discontinuar el tratamiento en contra del consejo médico, en un 80% de los casos. Por otro lado, se estima que un 30% de las personas que han tenido un primer episodio psicótico abandona el tratamiento en los primeros nueve meses, y que aproximadamente un 10% de las personas que se encuentra en remisión tras un primer episodio no requeriría tratamiento de forma indefinida. A pesar de esto, existen muchas dudas todavía de cuándo y cómo discontinuar el tratamiento farmacológico de una forma segura.

Revisión de los estudios publicados

Recientemente se ha publicado una guía elaborada por expertos para orientar a los profesionales en el manejo del tratamiento antipsicótico tras un primer episodio psicótico (Asian Network of Early Psychosis Writing Group, 2022). En este documento se revisan diversas publicaciones y guías clínicas para valorar los resultados de la suspensión del tratamiento farmacológico. En todas ellas se determinó una elevada frecuencia de recaída a corto plazo, con una frecuencia variable según el estudio, entre un 19 y un 82% de los casos.

En los estudios que realizaron un seguimiento a más largo plazo, se valoró que sólo un pequeño número de personas podía suspender el tratamiento de forma sostenida en los primeros años (alrededor del 16-20%). Los datos sobre la evolución posterior son controvertidos. Algunos resultados sugieren que las personas que pueden dejar el tratamiento mantienen un mejor funcionamiento, mientras que, por otro lado, en otro estudio se detectan más casos de evolución negativa cuando se abandona el tratamiento, incluyendo síntomas psicóticos persistentes, necesidad de determinados tratamientos para clínica resistente como la clozapina o riesgo de suicidio. (Wunderink et al., 2013; Hui et al., 2018).

La recomendación general suele ser en contra de la discontinuación del tratamiento a corto plazo, por el elevado riesgo de recaída

Se ha detectado también que la recurrencia de un episodio psicótico en el segundo o tercer año predice una evolución negativa del trastorno. Esto remarcaría la importancia de prevenir recaídas en los primeros años de evolución, para asegurar la mejor evolución posible a largo plazo. 

Los autores de esta guía consideran varias dificultades metodológicas en los estudios publicados:

• La mayor parte de estudios incluyen muestras pequeñas y realizan seguimiento solamente a corto plazo.
• La forma en la que se retira el tratamiento puede ser muy variable, de forma abrupta o gradual, a lo largo de diferentes tiempos, y los tratamientos previos a esta suspensión pueden ser diversos.
• Las personas pueden tener diferentes diagnósticos
• Las definiciones de remisión y de recaída no son siempre las mismas.

A pesar de estas dificultades, la recomendación general suele ser en contra de la discontinuación del tratamiento a corto plazo, por el elevado riesgo de recaída (19-82% en el primer año). Se ha estudiado en qué casos se puede retirar el tratamiento con mayor seguridad, y en qué casos el riesgo de recaída es más elevado.

¿Cuáles se consideran los factores de riesgo de una recaída?

• No haber tomado de forma adecuada el tratamiento.
• Dificultades sociales previas al trastorno.
• Mayor tiempo de trastorno no tratado (DUP).
• Elevada emoción expresada familiar.
• Consumo de sustancias.
• Dificultades cognitivas.

¿Cuáles se consideran los factores protectores?

• Mayor resiliencia personal.
• Determinados rasgos de personalidad.
• Mayor soporte externo.
• Seguimiento psicológico y psicoterapia.
• Episodio único sin recaídas posteriores.
• Edad de inicio del trastorno más avanzada.
• Diagnóstico diferente al espectro de la esquizofrenia.

Existen diversas guías clínicas, elaboradas por expertos, que realizan recomendaciones respecto a todo el proceso terapéutico. En las guías clínicas realizadas para trastornos del espectro de la esquizofrenia, la recomendación tras un episodio psicótico es mantener el tratamiento mínimo cinco años. En las guías clínicas para primeros episodios psicóticos, las recomendaciones son más variables y valoran una posible retirada tras entre uno y tres años de tratamiento. En todas ellas, las recomendaciones de cómo retirar el tratamiento y de qué seguimiento posterior se debería realizar son escasas.

Las recaídas en los trastornos psicóticos

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Recomendaciones para profesionales de la salud

Esta nueva guía, que revisa exclusivamente la retirada del tratamiento farmacológico tras un primer episodio psicótico, incluye las siguientes recomendaciones para profesionales:

- Mantener el tratamiento con fármacos antipsicóticos mínimo de uno a tres años tras el primer episodio (la recomendación no es retirar tras este tiempo, sino no hacerlo antes).

- Si la persona desea dejar el tratamiento:

• Discutir con ella los riesgos y los beneficios.
• Trabajar el riesgo de recaída y los signos iniciales de descompensación.
• Informar del riesgo de secuelas.
• Prepararla para gestionar la recaída en caso de que ocurra.

- Desaconsejar la discontinuación si ha habido alguna recaída.

- Esperar que haya un periodo de 6-12 meses sin síntomas y con una recuperación del funcionamiento previo.

- Valorar si la persona presenta factores de buen pronóstico:

• Diagnóstico diferente al de trastornos del espectro de la esquizofrenia.
• Valorar funcionamiento social y ocupacional.
• Valorar soporte social.
• Tiempo de evolución del trastorno antes de iniciar el tratamiento (Duration ofUntreated Psychosis, DUP).
• Sin alteraciones en la función cognitiva.
• Sin conductas de riesgo.
• Mayor resiliencia, rasgos de personalidad más favorables.

Tras la retirada de la medicación, se considera necesario mantener un seguimiento durante un tiempo mínimo de dos años e implementar medidas a nivel psicosocial, ocupacional y familiar.

En caso de que se decida discontinuar el tratamiento, las recomendaciones sobre cómo llevarlo a cabo incluyen:

• Disminuir gradualmente la medicación a lo largo de 6-12 meses, monitorizando la aparición de síntomas sugestivos de recaída.
• Mantener una dosis final mínima durante 3-6 meses.
• Valorar un cambio de tratamiento en último lugar con aripiprazol, para minimizar el riesgo de recaída por sensibilización de los receptores.

Tras la retirada de la medicación, se considera necesario mantener un seguimiento durante un tiempo mínimo de dos años. Además, es beneficioso implementar medidas a nivel psicosocial, ocupacional y familiar, para favorecer la estabilidad y el bienestar de la persona.

Estas recomendaciones pueden ser muy útiles a la hora de acompañar en la toma de decisiones para favorecer la estabilidad y la calidad de vida de las personas que han tenido un episodio psicótico.