Què és un TOC i com es pot gestionar

El TOC és un trastorn que es caracteritza per la presència de dos fenomens relacionats entre si: obsessions i compulsions. Les obsessions són pensaments, impulsos o imatges, intrusives, repetitives i indesitjades que generen un malestar significatiu. Les compulsions són comportaments, tant motors (que podrien ser observats per altres persones) com mentals (que la persona té a l'interior de la seva ment i no són observables), que solen ser repetitius i que la persona duu a terme per reduir el malestar que li generen les obsessions o per evitar fer-se mal, tant a si mateixa com als altres (sovint els seus éssers estimats). Altres vegades les persones amb TOC han de dur a terme accions de forma rígida i estereotipada, seguint unes normes autoimposades (fer les coses en un cert ordre, o un determinat nombre de vegades), fins que tenen la sensació que són «correctes».

És important tenir en compte que tenir un TOC no és «ser maniàtic». Tots podem tenir pensaments intrusos ocasionals, hàbits o normes autoimposades, però no ens causen malestar significatiu si no les mantenim, no ens ocupen més d'una hora al dia, ni es repeteixen diàriament. En canvi, en la persona amb TOC, els pensaments, imatges o impulsos, i els rituals associats, són molt freqüents, ocupen gran quantitat de temps a la vida de la persona, s'acompanyen d'emocions negatives intenses (por, fàstic, culpa, etc.) i dificulten que la persona pugui adaptar-se i ser funcional en diversos àmbits de la seva vida (estudis, treball, família, amics, etc.). 

A vegades s’utilitza la forma equivocada del terme ser «obsessiu/a» per referir-nos a certs trets de la personalitat, i es confon amb tenir un TOC. Les persones amb un trastorn obsessiu de la personalitat tenen certs trets de caràcter, persistents en el temps, que els dificulten adaptar-se adequadament al seu entorn familiar, social, laboral o acadèmic, i que es caracteritzen per la tendència al perfeccionisme, la hiperexigència en diferents àmbits, la tendència a la rigidesa i al remugament, a més de preocupar-se en general per l'ordre i els petits detalls tot i que això els suposi menys eficiència, un temps desproporcionat a l'hora de realitzar tasques o dificultats en les relacions, en alguns casos.

Una persona amb TOC pot tenir o no una personalitat de tipus obsessiu, atès que de vegades ambdues patologies coexisteixen i, en altres, la persona amb TOC pot tenir una personalitat perfectament adaptada o bé presentar trets de personalitat disfuncionals d'una altra mena (evitatius, dependents, límit, etc.). L'avaluació de la personalitat s'ha de dur a terme quan les obsessions i els rituals hagin millorat el màxim possible, i sempre per part d'un especialista (quan una persona amb TOC es troba en un moment del seu trastorn d'especial gravetat, ens pot semblar que la seva personalitat és disfuncional i, en canvi, pot resultar ser una persona molt més adaptada i funcional quan millora el TOC).

Actualment disposem de tractaments, tant psicològics com farmacològics, molt efectius per tractar el TOC, que permeten reduir els símptomes i fins i tot fer-los desaparèixer completament, i faciliten que les persones afectades portin una vida perfectament normal. Aquest bon pronòstic és especialment clar en les formes d'inici del TOC infantil.

Més de la meitat dels nens i nenes que són diagnosticats de TOC durant la infància, ja no presentaran símptomes obsessius quan arribin a la vida adulta.

Aquestes formes de TOC infantil que tenen tan bon pronòstic s'acompanyen moltes vegades d'altres trastorns del neurodesenvolupament, com els tics o el trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH).

Un aspecte fonamental per incrementar al màxim les possibilitats de resposta al tractament del TOC és intentar iniciar-lo com més aviat millor, per això és important el diagnòstic precoç. Això sovint no és fàcil, perquè les persones tendeixen a ocultar els seus símptomes per vergonya, perquè creuen que haurien de ser capaços de controlar-los per si mateixos o, fins i tot, perquè desconeixen que els seus símptomes constitueixen un trastorn. Alguns estudis descriuen que, en moltes ocasions, transcorren entre 5 i 10 anys des que s'inicien les obsessions i els rituals fins que s'estableix el diagnòstic de TOC.

Dur a terme rituals de forma continuada durant molts anys comporta que la persona desenvolupi idees distorsionades que empitjoren el trastorn (la persona creu, per exemple, que no ha passat res dolent als seus éssers estimats perquè ella ha dut a terme els seus rituals, o que no s'ha contagiat d'una malaltia perquè s’ha rentat les mans reiteradament, quan en realitat, en tots dos casos, no ha passat res dolent perquè les obsessions no representen riscos reals, sinó amenaces imaginàries).

Per aquest motiu és important iniciar com més aviat millor un abordatge cognitivoconductual quan apareix el TOC, que, d'una banda, ajudi la persona a interrompre els rituals (el que coneixem com a «exposició amb prevenció de resposta»), i s’evitin així les falses confirmacions de les pors obsessives, i, de l'altra, detecti i modifiqui les possibles creences distorsionades que solen acompanyar el TOC. Entre aquestes creences destaquen la fusió pensament-acció (la creença que simplement per pensar alguna cosa incrementem la possibilitat que passi), la sobreestimació del risc i la intolerància a la incertesa (si no tinc certesa de seguretat, significa que hi ha perill), o el perfeccionisme (hi ha una única forma perfecta i desitjable de fer les coses). 

El TOC és un trastorn que s'inicia habitualment en la infància, l’adolescència o els primers anys de la vida adulta. Hi ha un primer pic d'aparició durant la infància-adolescència (entre els 6-12 anys) i un altre en adults joves (entre els 18 i els 25 anys).  Algunes persones recorden la presència d'obsessions o rituals pràcticament des que tenen memòria (5-6 anys), mentre que d'altres són capaces de referir quan va aparèixer la seva primera obsessió (de vegades després d'algun tipus de situació desencadenant).

És important tenir en compte que no totes les repeticions o rituals que observem en un infant esdevindran símptomes obsessius. Els rituals i les conductes repetitives són normals durant els primers anys de desenvolupament dels infants. De fet, són necessaris i evolutius, ja que els infants aprenen amb patrons, imitant i repetint, de manera que durant la primera infància són molt normals. Cap als 2 anys ja comencen a fer moltes rutines i això els dona estructura. De més grans, col·leccionen o classifiquen objectes, repeteixen frases, contes o pel·lícules que els agraden, o de vegades poden fer algunes accions que s'assemblen a rituals del TOC (toquen repetidament objectes, els col·loquen en un cert ordre, etc.). A diferència dels rituals veritables, aquestes conductes no són viscudes amb malestar, sinó que solen fer-se d'acord amb el seu interès, solen ser un joc fàcilment reconduïble que no interfereix en la vida quotidiana.

Els estudis demostren que en aproximadament el 35 % de les persones que tenen un TOC l'inici dels símptomes es relaciona amb alguns factors desencadenants. Aquests factors poden ser tant físics (algunes infeccions, factors hormonals, consum de substàncies) com situacions vitals que comportin canvis (tant positius com negatius per a la persona).

En relació amb els elements físics, els casos més clars són els que es coneixen com a PANDAS (malalties neuropsiquiàtriques postinfeccions estreptocòccies), casos en què es produeix una aparició o empitjorament brusc i ràpid de símptomes obsessius o tics habitualment en infants que han patit una infecció de les vies respiratòries per un bacteri de la família dels estreptococs. En aquests casos, el cos genera uns anticossos per defensar-se dels bacteris, que ataquen algunes àrees del cervell (els ganglis de la base) i causen l'aparició o empitjorament dels símptomes obsessius.

També sabem que els canvis hormonals poden afectar l'aparició i el curs del TOC. És freqüent que, en nenes amb símptomes obsessius, l'inici del trastorn es produeixi durant l'any al voltant de la menarquia, la primera regla. També és relativament freqüent que en algunes dones s’iniciïn els símptomes obsessius durant l'embaràs o especialment al postpart, o que els símptomes empitjorin durant les diferents fases del cicle menstrual (ovulació, regla). En aquests casos, si els símptomes empitjoren molt durant la menstruació, es poden intentar regular els cicles amb anticonceptius orals i serà també especialment important estar pendents de l'evolució del TOC si la dona es queda embarassada.

Finalment, algunes persones descriuen l'inici de la clínica obsessiva després de consumir algunes drogues com cànnabis o cocaïna. En aquests casos és fonamental recomanar l'abstinència absoluta de tòxics.

En relació amb els canvis en l'ambient, sabem que en algunes ocasions el TOC pot aparèixer després d'algunes situacions traumàtiques i també en situacions que suposin un canvi per a la persona, especialment si comporten un increment en la seva percepció de responsabilitat (l'inici dels estudis, una nova feina, independitzar-se de la família d'origen, iniciar una relació de parella, etc.). Aquelles persones que associen l'inici del TOC amb alguns estressors ambientals solen ser d'edat una mica més avançada i tenen menys història familiar de TOC que aquells amb inici més «espontani».

El TOC afecta de la mateixa manera els dos sexes, encara que, com en molts altres trastorns mentals, les dones tendeixen més a sol·licitar ajuda que els homes i a les mostres clíniques de vegades hi ha una major representació de dones.

Respecte a les diferències quant a símptomes, les formes d'inici més precoç del trastorn en la infància són més freqüents en homes, ja tinguin història de tics o trastorn per hiperactivitat i dèficit d'atenció, i símptomes de tipus ordre/simetria (necessitat de col·locar o tocar objectes, ordenar-los, etc.). En les dones, és més freqüent un inici una mica més tardà del TOC (de vegades en el període al voltant de la primera regla) i són més freqüents les obsessions de contaminació i els rituals de rentat/neteja. És freqüent que el TOC coexisteixi amb símptomes de depressió.

En general, es considera que ha de transcórrer almenys un any fins a poder establir un diagnòstic estable de TOC. Es considera així perquè algunes persones poden tenir símptomes obsessius ocasionals de manera més breu i retallada, que no arribaran a constituir un trastorn i que s'autolimitaran amb el temps. D'altra banda, aquest període mínim d'un any també permet no sobrediagnosticar de TOC infants que poden presentar símptomes que semblen obsessius (repetició d'alguns gestos, jocs, conductes, etc.) de manera ocasional dins del procés normal de creixement i aprenentatge (el que es coneix com a «reaccions circulars»).

El tractament més recomanable per al TOC lleu-moderat és la psicoteràpia cognitivoconductual (TCC), bàsicament mitjançant exposició amb prevenció de resposta (EPR) acompanyada de reestructuració cognitiva. Per al TOC moderat-greu es recomana començar amb medicació i acompanyar-la de TCC. En casos amb símptomes molt importants i limitants, pot ser necessari començar únicament amb medicació i, un cop s’han reduït almenys parcialment els símptomes, afegir la teràpia de conducta.

L'exposició amb prevenció de resposta consisteix a sol·licitar a la persona que s'enfronti a aquelles situacions en què apareixen les obsessions (exposició) sense dur a terme els rituals (prevenció de resposta). Per exemple, que toqui objectes «contaminats» i després no es renti les mans; que surti de casa i no comprovi la porta o els electrodomèstics, etc. És molt important motivar la persona a l'inici de la psicoteràpia cognitivoconductual, treballant la consciència de trastorn i el seu empoderament per vèncer aquestes obsessions que li limiten la vida. Moltes vegades s’utilitza la teràpia individual i també la grupal, ja que conviure amb persones que estan passant el mateix ajuda a entendre el que et passa i a preparar-te per al canvi. A més, convé fer psicoeducació del trastorn de forma individual o grupal a la família o als éssers estimats que convisquin amb la persona amb TOC i, en el cas dels infants i joves, sol ser necessari incloure els centres escolars en aquests aspectes psicoeducatius, especialment quan hi ha molta interferència en l'entorn escolar.

La teràpia de conducta és extraordinàriament eficaç a totes les edats, però està especialment indicada en infants i adolescents i constitueix el tractament d'elecció per al TOC infanto-juvenil.

En relació amb els fàrmacs antiobsessius, hi ha diverses alternatives. Els fàrmacs de primera línia són un grup de medicaments que anomenem «inhibidors selectius de recaptació de la serotonina (ISRS)», que inclouen la fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram i paroxetina. Aquests medicaments s'utilitzen més enllà del TOC per tractar la depressió i altres trastorns d'ansietat, però és important saber que tenen un efecte antiobsessiu específic, amb independència que la persona estigui o no deprimida. Per tractar el TOC, aquests fàrmacs s'han de prendre en dosis més elevades que les que es fan servir per a la depressió i el seu efecte triga a aparèixer entre 8 i 12 setmanes, per la qual cosa és normal no notar grans canvis els primers dies del tractament. Si no hi ha una resposta adequada als ISRS, podem fer servir un altre medicament també de la família dels antidepressius que actuen sobre la serotonina: la clorimipramina (Anafranil).

Finalment, si no hem aconseguit una millora suficient amb els ISRS o l'Anafranil, poden combinar-se amb dosis reduïdes d’alguns fàrmacs de la família dels antipsicòtics (com l'aripiprazol o la risperidona), que també han demostrat ser capaços de reduir la freqüència d'aparició de les obsessions o el malestar que les acompanya.

És difícil establir un període de resposta als tractaments que es pugui aplicar a totes les persones. En general, si utilitzem fàrmacs per tractar algú que pateix un TOC, caldrà esperar entre 12 i 16 setmanes, una vegada la persona ha assolit la dosi adequada del medicament, per poder avaluar-ne adequadament la resposta. En algunes estratègies de tractament (per exemple, quan afegim un antipsicòtic en dosis reduïdes a algú que ha millorat parcialment amb un fàrmac que actua sobre la serotonina) hauríem d'observar la resposta a les 3-4 setmanes.

En el cas dels fàrmacs, és especialment important respectar dues màximes: prendre els fàrmacs en la dosi antiobsessiva correcta (superior a la dosi en què s'utilitzen quan només se'n busca l'efecte antidepressiu) i fer-ho durant el temps suficient.

En el cas de les persones que reben teràpia de conducta, solen ser necessàries un mínim de 10-12 sessions per observar millores en casos no gaire severs, i és recomanable un mínim de 20 sessions si els símptomes són més greus (habitualment les sessions es porten a terme setmanalment, però hi ha també alguns programes de teràpia cognitivoconductual intensiva en què les sessions són diàries, cosa que permet observar una millora més ràpida dels símptomes).

Cal individualitzar cada cas; en funció de la severitat del TOC, del grau de resistència a les compulsions, de la tolerància i l’efectivitat del psicofàrmac. Per evitar recaigudes, és important mantenir el tractament antidepressiu (són els fàrmacs d'elecció, en dosis antiobsessives, que són significativament més altes que les antidepressives) entre 1 i 2 anys després d'obtenir millora i estabilitat clínica. Passat aquest temps, si es valora retirar el fàrmac, cal explicar a la persona com ha d’actuar en cas de possibles recaigudes. A més, aquesta retirada ha de ser gradual i supervisada pels especialistes. En cas que apareguessin recaigudes, podria ser necessari mantenir el tractament un temps prolongat o fins i tot indefinit.

Els antidepressius del tipus ISRS (inhibidors de la recaptació de serotonina) són la medicació indicada per al TOC i en general es toleren bé, però cal fer una monitorització estreta atès que les dosis són més elevades que en casos d'ansietat o depressió. A més, es poden associar altres tipus de psicofàrmacs com els antipsicòtics atípics en dosis baixes perquè potencien l'efecte antiobsessiu.

És molt important no deixar la medicació de cop, perquè podria aparèixer la síndrome de retirada i és molt desagradable (sudoració, ansietat, malestar, nàusees). És necessari consultar el psiquiatre o la psiquiatra de referència si cal reduir o fer canvis en el tractament farmacològic.

El tractament per al TOC és de tipus psicològic, no sempre requereix l’ús de tractament farmacològic. A més, és un tipus de psicoteràpia concreta, la cognitivoconductual (TCC).

Altres tipus de teràpies com la psicoanalítica, per exemple, no han demostrat eficàcia en la disminució dels rituals i en la millora de la simptomatologia del TOC. El ioga, la meditació o altres eines alternatives no han demostrat evidència en la gestió i el tractament dels rituals; tot i això, sí que poden ser eines bones per canalitzar l'ansietat, com ho és l'esport en general. Pel que fa a la meditació, no és un tipus de teràpia, sinó la pràctica de la consciència plena que et permet adquirir uns bons hàbits saludables, cosa que és beneficiosa per a la teva salut física i mental, quan no hi ha trastorn. Quan hi ha un trastorn mental com el TOC, és recomanable acudir als serveis especialitzats en salut mental per obtenir una valoració dels professionals.

Hi ha un tipus de teràpia psicològica de tercera generació que és la teràpia cognitiva basada en Mindfulness, que inclou elements de meditació, però també de teràpia cognitiva que sí que s'ha mostrat eficaç a l'hora de contribuir a millorar la clínica obsessiva en persones amb resposta parcial a la teràpia cognitivoconductual.

El TOC en si no és perillós per a la persona que el té. De fet, encara que la persona pugui arribar a tenir pensaments intrusius agressius o sexuals molt aparatosos o estranys, es troben a la ment, la persona els rebutja i els vol neutralitzar perquè marxin el més aviat possible. La persona amb TOC té por que passi alguna cosa dolenta, que els passin coses a altres persones, o a ella mateixa, se sent responsable del dolor aliè, per la qual cosa, en general, evita el mal o el perill. El que passa és que aquests pensaments i la contínua necessitat de neutralitzar-los li provoca molt patiment. La teràpia entrena i talla aquest cicle de neutralizacions, treballa cognitivament aquests pensaments intrusos i millora la qualitat de vida de la persona.

S'estima que al voltant d’un 15 % de les persones amb trastorn de l'espectre autista (TEA) presenten un TOC comòrbid. De vegades és difícil de diferenciar, ja que les persones amb TEA presenten comportaments restringits i repetitius que podrien confondre's amb símptomes obsessivocompulsius. De vegades, la rigidesa i la inflexibilitat associades al TEA contribueixen al desenvolupament de rutines i rituals fixos al voltant d'una temàtica concreta. En si, la simptomatologia TEA com ara la dificultat per al canvi, la necessitat de control i la tendència a seguir patrons repetitius i estereotipats serien factors mantenidors d'un TOC en una persona amb TEA.

No obstant, un factor clau en el diagnòstic diferencial entre TOC i TEA és que, a diferència dels comportaments repetitius del TEA, les compulsions del TOC:

• Van precedides d'una obsessió.
• Són la resposta a l'ansietat que produeix l'obsessió.
• No són desitjades, són rebutjades per l'individu que les vol neutralitzar.

Les conductes repetitives en el TEA són símptomes nuclears del propi trastorn del desenvolupament i en comprenen dues o més de les següents:

• Moviments estereotipats (moltes vegades autoestimulatoris).
• Inflexibilitat davant les rutines, patrons ritualitzats de comportament, intolerància al canvi, patrons de pensament rígid.
• Interessos restringits i fixos d’elevada intensitat i perseverança.
• Hipo o hiperreactivitat als estímuls sensorials.

Els patrons rígids de comportament en les persones amb TEA aporten, en moltes ocasions, sensació de seguretat; a més, tenen necessitat de tenir normes clares a seguir i de crear previsibilitat en el seu dia a dia (horaris, rutines), si no, es confonen i es desregulen; això aconsegueix donar-los estructura i estabilitat.

Els infants amb TEA i TOC comòrbid haurien de ser valorats per una unitat multidisciplinària i especialitzada que pugui intervenir en les dues patologies. És molt necessari fer un enfocament des del TEA, que abordi les dificultats en la comunicació social, a més de l'estructura del pensament que presenten les persones amb TEA, com és la literalitat, les dificultats emocionals i en la cognició social, i la inflexibilitat cognitiva.

És important saber quin nivell de consciència té la pròpia persona sobre el TEA, per al seu autoconeixement i per començar qualsevol teràpia psicològica, sigui per tractar el TOC o una altra simptomatologia. És important discernir les compulsions no desitjades del TOC (que es viuen molt malament, molesten i convindria tractar-les de mica en mica) de les pròpies conductes estereotipades, les rutines i la necessitat de previsibilitat que tenen les persones amb TEA, ja que aquestes últimes són inherents al propi trastorn del neurodesenvolupament i no es viuen amb malestar, sinó que de vegades donen estructura a la persona i és una manera d'autoregular-se.

La psicoteràpia cognitivoconductual pot millorar la qualitat de vida de les persones amb TEA i TOC, però és molt important individualitzar bé el tractament i prioritzar molt bé quins símptomes de TOC convé tractar, saber quin és el seu nivell d'interferència en el dia a dia, distingir molt bé si són compulsions o simptomatologia TEA de caràcter repetitiu, pròpia ja del trastorn, etc. És important esmentar que hi ha pocs estudis sobre l'abordatge clínic d'ambdues comorbiditats, per la qual cosa caldria fer assaigs clínics de la mateixa índole que en persones TOC sense TEA.

En la infància, veiem més freqüentment el TOC associat al TDAH, en els trastorns per tics, com la síndrome de Tourette, trastorn que associa tant tics fònics com motors al llarg de més d'un any i, a més, sol associar-se en més del 60-80 % a altres comorbiditats psiquiàtriques. La més específica i freqüent és el TDAH, seguida del TOC i el TEA. Per tant, és habitual trobar en la infància, en el marc d'un trastorn per tics com és el Tourette, especialment a l'edat de 10-12 anys (període de més exacerbació dels tics en els trastorns per tics crònics o el Tourette), infants que pateixen tics, TDAH i TOC.

Respecte als trastorns de l'estat d'ànim, la depressió és la patologia que acompanya el TOC amb més freqüència (sovint com a conseqüència del patiment que generen les obsessions i el deteriorament de la funcionalitat de les persones). Pel que fa al trastorn bipolar, és una associació que es pot donar, encara que amb menys freqüència que la depressió. En el cas d’aquelles persones que presenten alhora TOC i trastorn bipolar és especialment important gestionar correctament el tractament farmacològic, atès que l'ús de dosis altes d'antidepressius (habitual en TOC) pot incrementar el risc de descompensacions maníaques del trastorn bipolar (episodis d'eufòria). És fonamental assegurar un tractament adequat amb eutimitzants (com el liti o el valproat) i extremar l'ús de la teràpia de conducta per reduir la necessitat de combinar dosis elevades d'antidepressius. 

Si sospites que la teva filla o fill pot tenir un trastorn obsessivocompulsiu, hi ha algunes preguntes que com a pares podem contestar després d’observar:

• Es renta les mans o neteja molt?
• Comprova molt les coses?
• Hi ha algun pensament que el molesta i que no se'l pot treure del cap?
• Dedica molt de temps a les activitats (lentitud al vestir-se, a rentar-se, per exemple, fins al punt d'arribar tard a l'escola)?
• Acostuma a posar les coses d'una manera determinada i li molesta el desordre?

Aquestes preguntes bàsiques poden donar pistes per descartar una clínica obsessiva, però convindria fer un estudi diagnòstic adequat i això requereix una exploració completa a la consulta.

De vegades els infants tenen conductes repetitives o fins i tot compulsions en resposta a situacions estressants. Seria important consultar amb un professional i explorar possibles desencadenants que poguessin aparèixer darrere del símptoma. No totes les conductes repetitives són TOC, poden ser altres diagnòstics com ara ansietat, altres trastorns de l'espectre obsessiu o una resposta aguda a l'estrès. Caldria fer un bon diagnòstic a la consulta per començar un tractament. A part d’identificar el diagnòstic en salut mental, us ajudaran a limitar aquestes conductes compulsives que està presentant la vostra filla. Normalment no es resolen ràpidament, és un procés que requereix estudi, abordatge de factors intercurrents i pla terapèutic.

En general, és habitual que molts nois i noies no consultin o no parlin obertament dels símptomes TOC perquè algunes de les idees intruses que tenen són rares o absurdes. Normalment els fa vergonya compartir-les, ritualitzen «d'amagat» o, fins i tot, us poden involucrar a vosaltres, com a pares, de forma insidiosa demanant-vos que feu, per exemple, «el que els diu el TOC»: «repeteix aquesta paraula», «tanca aquesta porta», «comprova això», «col·loca així aquest objecte», etc.

És important comunicar-te bé amb la teva filla i, sense envair el seu espai, mostrar-li suport, acompanyar-la, que noti que pot confiar en tu, i que hi ets si necessita compartir alguna cosa que li angoixi.  És important deixar-vos aconsellar pels terapeutes, seguir el pla terapèutic proposat sense cedir a les imposicions del TOC.

De vegades hi pot haver certa tolerància als símptomes per part dels familiars, i certa acomodació als rituals, per la qual cosa és molt important justament treballar amb els pares i convivents, i que aquests no es vegin involucrats en els rituals dels seus fills.

Si s'és permissiu en aquests aspectes, el TOC entra a casa i acaba «dominant a tothom», i això, en certa mesura, en casos moderats-greus, interfereix de manera important en la dinàmica familiar. Si els pares no cedeixen poden aparèixer episodis de conflicte important. El fet de posar «límits al TOC» com a pares es treballa molt a la consulta amb adolescents. En el cas de persones adultes, també convé entrenar la parella, els pares o els convivents.

El contingut de les obsessions pot variar molt entre les persones afectades i, sovint, una mateixa persona pot tenir diferents obsessions alhora o anar canviant al llarg de la vida. L'anomenat pensament màgic (habitualment la por que passi alguna cosa dolenta a un mateix o a un ésser estimat, o de vegades a qualsevol persona en general) és una temàtica molt freqüent en persones que tenen TOC i sol acompanyar-se de rituals de repetició (tocar diverses vegades un objecte, repetir una acció com seure o aixecar-se d'una cadira o del llit, vestir-se i desvestir-se, necessitat de repetir certes paraules o frases, etc.), necessitat d'ordre/simetria (col·locar els objectes de certa forma) i conductes d'evitació (no trepitjar certes zones del terra, no tocar certs objectes, etc.). Solen ser obsessions viscudes amb ansietat intensa ja que la persona se sent culpable en pensar que, si no porta a terme el seu ritual, li pot passar alguna cosa terrible a si mateixa o als seus éssers propers.

Una altra temàtica diferent és la religiosa (que tenen al voltant del 20 % de les persones amb TOC) i que pot estar relacionada amb qüestions morals (sobre fer o no fer certes accions que es consideren moralment incorrectes) o amb impulsos/imatges de tipus blasfèmia o sacrilegi (por a tenir pensaments o impulsos insultants o agressius cap a figures religioses).

És important recordar que, per altra banda, els símptomes obsessius més freqüents són:

• Els dubtes o el temor a cometre un error del qual se'n derivi una conseqüència negativa, als quals s'associen rituals de comprovació (presents en el 60 % de les persones amb TOC).
• Els temors de contagi de malalties o contacte amb la brutícia, amb rituals de rentat/neteja (que tenen entre el 40 i el 50 % de les persones amb TOC).
• Obsessions agressives o «repugnants» en forma d'imatges o impulsos en què la persona tem perdre el control i fer mal a algun ésser estimat.
• Obsessions amb contingut sexual en què la persona pot tenir por de sentir atracció sexual per nens, els seus propis familiars, etc.

És molt important en aquests casos tranquil·litzar la persona, explicar-li que aquest tipus de pensaments són obsessions i ajudar-la a reconèixer-les sense por, amb la certesa que no suposen cap risc per a si mateixa ni per a les persones properes.

Seria important observar si les preocupacions per l'ordre s'associen a més trets temperamentals com ara el perfeccionisme, l'autoexigència o la necessitat de control. En el cas dels infants, és important preguntar-se si hi ha hagut algun esdeveniment estressant o traumàtic durant l'últim any, canvis en el seu entorn, demanar per les seves relacions amb iguals, pel seu temperament de base, i si hi ha hagut canvis al nucli familiar. A més, com a pares i mares, podríem observar si, més enllà de la preocupació per l'ordre, l’infant té la necessitat de simetria als objectes o situacions quotidianes o si hi ha alguns actes repetitius (comptar, rentar-se les mans, repetir paraules per necessitat, etc.). Si aquestes preocupacions generen patiment, recomanem acudir als serveis especialitzats en salut mental per reconduir-les o modular-les de manera que no interfereixin tant en el seu dia a dia. 

Lagelosia patològica o zelotípia pot aparèixer en el context d'un estat emocional alterat o un trastorn mental més sever. És important explorar el contingut del pensament de la persona i veure quins conflictes interns pot tenir, la manera com es relaciona amb les persones i els vincles que estableix, de major o menor dependència, al llarg de la seva vida, etc. En aquest sentit, necessitaria un abordatge psicoterapèutic.

La teràpia cognitivoconductual (teràpia d'elecció per al TOC) pot ser útil en molts tipus de patologies i símptomes com podrien ser la gelosia patològica, però requereix una motivació i consciència del problema per part de la persona. De vegades cal incorporar teràpies procedents d'altres escoles com poden ser la dialècticoconductual, que podria ajudar en la regulació emocional; o bé la familiar-sistèmica i un subtipus d'aquesta, com podria ser la teràpia de parella. Cada cas és un món i, de vegades, el símptoma és la punta de l'iceberg i cal endinsar-se en possibles conflictes interns de l'individu perquè trobi explicació a algunes conductes i inseguretats i es pugui mentalitzar per iniciar canvis.

En el cas de la gelosia, seria important determinar si la persona té el que s'anomena «zelotípia»: un tipus de creença, de vegades pràcticament delirant, sobre estar sent enganyada per la parella.  Aquest tipus de trastorn és especialment freqüent en homes amb història perllongada de dependència a l’alcohol i el seu tractament és complex. Solen intentar-se antipsicòtics en dosis baixes, amb percentatges limitats de resposta.

L'objectiu del diagnòstic en salut mental no és etiquetar ni excusar comportaments. De fet, de vegades la nostra manera d'entendre la salut mental acostuma a estar influïda per l'estigma i val la pena normalitzar els trastorns tal com passa amb altres especialitats.

És important fer un diagnòstic adequat no només per posar-hi un nom, sinó per poder establir un tractament adequat, especialment en la infància i adolescència, ja que de vegades els nens i nenes poden tenir conductes repetitives per diferents motius. Solen ser més conductuals que no pas cognitius, i no expressen tant el malestar com els adults. Algunes repeticions i rituals en infants poden ser normals; en altres casos, podrien obeir a una necessitat de control i sensació de seguretat sense arribar a tenir una categoria de TOC; altres vegades, a més, podrien associar-se a una personalitat concreta i a un estil de pensament (responsabilitat exagerada, sobreestimació de l'amenaça, evitació del dany); i, en altres casos, podrien complir criteris de TOC al 100 % amb obsessions i compulsions clares que interfereixin al seu dia a dia.

El tractament i abordatge en cada situació concreta esmentada és diferent. Fer un diagnòstic adequat és crucial ja que es tendeix a sobrediagnosticar el TOC o bé es triga a consultar quan realment ho és. El diagnòstic és molt important perquè tant la família com l’infant o adolescent tingui consciència del que li passa, sempre d'acord amb la seva edat de desenvolupament. No cal excusar els comportaments amb els trastorns perquè el tractament del TOC és molt proactiu i requereix que tant la família com la persona afectada estiguin molt involucrats al procés.

Seria important que consultéssiu el vostre psiquiatre i psicòleg de referència perquè pogués realitzar una exploració psicopatològica completa i categoritzar aquesta simptomatologia: si té a veure amb clínica obsessiva, pensaments intrusos, rituals mentals o bé es tracta de símptomes d'una altra mena. És important que contacteu amb les persones de l'equip de salut mental que us porten sempre que aparegui simptomatologia nova o empitjori.

Quan la persona és major d'edat, pot ser més complicat que consulti voluntàriament si no té gaire consciència del problema de salut mental. Per aquest motiu es fa divulgació en salut mental, per visibilitzar-la més i intentar que les persones normalitzin acudir als especialistes. No obstant això, podria ser que, per ara, no sigui conscient de com el TOC limita la seva vida o que s'hagi acomodat molt als símptomes perquè li fa por fer canvis o exposar-se als rituals.

A vegades cal respectar un temps prudencial perquè la persona pugui reflexionar sobre l'espai que el TOC ocupa a la seva vida. És important oferir suport sense envair-la, intentar fer-la reflexionar sobre la llibertat i la qualitat de vida que pot aconseguir si sol·licita ajuda professional i tracta el TOC. De vegades un millor amic o una parella poden ser crucials a l'hora de fer el pas per buscar ajuda.

Si observes que el TOC està interferint en la convivència amb els teus éssers estimats, potser és moment per tornar a reprendre la teràpia i intentar enfrontar-te als rituals, no només perquè puguin arribar a «molestar» als teus familiars, sinó per tu mateix, ja que el TOC està dient que facis accions absurdes que t'ocupen temps, no et calmen l'ansietat (ja que necessites ritualitzar de nou) o no ho fan de manera suficient.

Encara que creguis que et donen una sensació de alleujament i control, és una falsa sensació induïda pel trastorn. D'una banda, et recomanaria que continuessis vinculat a la teràpia per continuar millorant. D'altra banda, també seria important que tot el teu entorn tingués una actitud compassiva ja que el TOC no és una conducta de crida d'atenció ni ho fas per fastiguejar. A la consulta solem abordar el cas en família, especialment si són infants i adolescents, però també en persones adultes.

Tal com ja hem comentat en preguntes anteriors, és molt freqüent involucrar la família en els rituals, de vegades perquè aquests durin menys (en casos severs la persona afectada pot passar-se hores fent un ritual), i demanen als seus familiars que els finalitzin el ritual. Els pares i mares poden participar en aquests rituals per tal de no veure patir els seus fills. Tot i això, de vegades el traspàs d'aquests rituals a la família pot ser potent i pot passar que, en el moment en què la família posa límits al TOC, la persona afectada no ho toleri i això generi conflictes. Cal que el procés sigui mediat i pactat a la consulta.

De vegades és necessari fer intervencions a domicili perquè, d'una banda, es pot ajudar molt els familiars a marcar els límits i a assistir en les exposicions i, per l’altra, ofereix una visió molt objectiva al professional clínic i li permet abordar aquests rituals dins l'entorn natural de la persona, que és on els portarà més a terme (de vegades, la persona és capaç d'inhibir els rituals a la consulta per després, a casa, fer-los de forma intensa).

De vegades és molt difícil distingir algunes compulsions dels tics, especialment dels tics motors complexos. A més, les persones amb trastorns per tics crònics (TTC) o amb síndrome de Tourette poden presentar ambdues patologies alhora (tics i TOC) i de vegades ens costen de distingir en una mateixa persona. El més freqüent , tanmateix, en el cas del Tourette i dels TTC, és presentar obsessions i algunes compulsions sense arribar a la categoria de TOC, encara que en un 30-40 % sí que poden arribar a interferir molt en el seu dia a dia i complir criteris diagnòstics de TOC.

Sol aparèixer cap als 12 anys i és més freqüent en homes ja que els trastorns per tics són 3 vegades més freqüents en nois que en noies. Els tics són moviments involuntaris repetitius i cíclics. Poden ser motors (moviments) i fònics (sorolls), a més de simples (parpelleig o lateralització cervical, per exemple)  i complexos (saltar, avançar i retrocedir, doblegar el cos cap endavant, colpejar, tocar objectes o persones, donar-se cops al cos o al cap, gratar-se el nas, etc.). Les compulsions de repetició o comprovació, o fins i tot d'ordre/simetria, es podrien confondre de vegades amb tics motors complexos, però és important tenir en compte que, a diferència de les compulsions, els tics:

• Són moviments involuntaris.
• Responen a les anomenades sensacions premonitòries (tensió al cos, picor, etc.) i no a una obsessió o a una norma autoimposada.
• No calmen l'ansietat sinó la sensació premonitòria.
• Són moviments sobtats, repetitius, no rítmics (a diferència dels moviments que apareixen al TEA, que sí que són rítmics).

Els moviments originats pels tics solen ser menys complexos que les compulsions i no tenen finalitat, no tenen com a objectiu disminuir o neutralitzar l'ansietat produïda per les compulsions. Les compulsions són actes més elaborats. Insistim que de vegades pot ser molt difícil distingir un tic motor complex d'una compulsió, i aquesta confusió pot augmentar quan la persona presenta ambdós trastorns de manera comòrbida.