Efectes secundaris dels antipsicòtics

La introducció de nous fàrmacs antipsicòtics els darrers 30 anys ha representat un canvi significatiu en el tractament i pronòstic dels trastorns psicòtics. És per aquest motiu que, paral·lelament als estudis d'eficàcia, s'està investigant més en la seguretat i la tolerabilitat d'aquests fàrmacs, atès que ja no es considera que els seus efectes secundaris siguin iguals ni tampoc inevitables, i cada vegada apareixen més estudis sobre els seus efectes secundaris a curt i llarg termini.

L'esquizofrènia ja comporta, per si mateixa, un major risc de comorbiditat mèdica (malaltia coronària, hipertensió arterial, osteoporosi, etc.), per la qual cosa s'han de tenir en compte especialment certs efectes secundaris com els metabòlics, cardiovasculars o endocrinològics. Millorant aquests efectes s'afavoreix que les persones ateses mantinguin més adherència al tractament i es garanteix més estabilitat i pronòstic clínic, així com millors nivells de qualitat de vida i funcionalitat.

Mecanismes d'actuació dels antipsicòtics

Tots els antipsicòtics tenen com a mecanisme d'acció comú l'antidopaminèrgic. Les diferències entre els diversos antipsicòtics es deuen a la seva afinitat pels diferents receptors dopaminèrgics i serotonèrgics i per altres subtipus de receptors noradrenèrgics, colinèrgics i histaminèrgics.

Els antipsicòtics es divideixen clàssicament en dos grups: convencionals o típics i atípics.

Antipsicòtics convencionals

Van ser els primers a utilitzar-se, començant per la clorpromazina. El seu funcionament principal és l'antagonisme dels receptors D2 que, quan té lloc a les vies mesolímbiques, redueix la hiperactivitat dopaminèrgica que produeix els símptomes positius de la psicosi. Són fàrmacs molt eficaços, però tenen l'inconvenient que l'antagonisme D2 també es produeix en altres vies amb receptors D2 cerebrals, i això causa efectes secundaris com l'empitjorament de símptomes cognitius, extrapiramidals o l'elevació de la prolactina.

Els antipsicòtics convencionals actuen sobre altres receptors com els colinèrgics muscarínics, histaminèrgics, alfa-adrenèrgics, en diferent mesura segons el fàrmac en qüestió, i produeixen els efectes secundaris següents:

Receptors colinèrgics

• Boca seca
• Visió borrosa
• Estrenyiment
• Mareigs

• Augment de pes
• Somnolència
• Mareigs

• Hipotensió ortostàtica
• Mareigs

Els antipsicòtics convencionals més habituals són: clorpromazina, levomepromazina, flupentixol, flufenazina, haloperidol, perfenazina, pimozida, sulpirida, tioridazina, trifluoperazina i zuclopentixol.

Abordatges psicosocials de les psicosis

Llegeix més

Webinar

Antipsicòtics atípics

Els antipsicòtics atípics es caracteritzen per produir menors efectes extrapiramidals i semblen ser més efectius per al tractament dels símptomes negatius a causa d'un menor efecte dopaminèrgic i una major afinitat pels receptors serotoninèrgics.

Aquest grup el formen bàsicament els fàrmacs: clozapina, risperidona, paliperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpride, ziprasidona, aripiprazol i asenapina. Les diferències més importants entre els diversos antipsicòtics es basen en l'afinitat pels diferents receptors i en el perfil de reaccions adverses.

Es poden classificar segons el mecanisme d'acció:

• Antagonistes de la serotonina (5HT2A) i la dopamina: actuen sobre la interacció d'aquests dos neurotransmissors. És el mecanisme de funcionament de la clozapina, risperidona, paliperidona, olanzapina, quetiapina, asenapina i ziprasidona.
• Antagonistes D2 amb dissociació ràpida: per aconseguir l'acció antipsicòtica, són suficients els bloquejos de curta durada al receptor, mentre que per produir efectes extrapiramidals caldria una unió més forta. Aquest grup inclou l'amisulprida.
• Agonistes parcials D2: s'uneixen al receptor D2 parcialment, de manera que cobreixen l'efecte antipsicòtic sense arribar a produir efectes extrapiramidals. És el cas de l'aripiprazol.

Efectes secundaris metabòlics

Els efectes secundaris metabòlics més habituals són l'augment de pes, la hipertrigliceridèmia, nivells baixos de colesterol (HDL, per les sigles en anglès), la hipertensió i la hiperglucèmia. Aquests efectes es presenten sovint en associació.

A aquesta associació de factors de risc se l'anomena «síndrome metabòlica» i s'associa amb un risc elevat de malalties cardiovasculars i de diabetis.

La definició més acceptada per a la síndrome metabòlica és:

Criteris per a la síndrome metabòlica (definició ATP III)

El diagnòstic de la síndrome metabòlica es compleix quan són presents 3 o més dels següents factors de risc:

1. Circumferència abdominal >102 cm en homes i >88 cm en dones
2. Triglicèrids sèrics >/= 150 mg/dL (>/=1,7 mmol/L)
3. Pressió arterial >/=130/85 mmHg
4. HDL Colesterol <40 mg/dL (<1,0 mmol/L) en homes i <50 mg/dL (<1,3 mmol/L) en dones
5. Glucosa en dejú de 110 a 126 mg/ dL (de 6,1 a 7,0 mmol/L) (100 mg/dL [>/=5,6 mmol/L] també pot ser apropiat)

Com explorar-los i instruments de mesura

Es recomana mesurar els paràmetres següents:

• Pes corporal
• Índex de massa corporal (IMC) - Pes (kg) / estatura² (m)
• Perímetre abdominal, que és l'índex que es té en compte per al diagnòstic de síndrome metabòlic
• Tensió arterial (TA)
• Analítica, que ha d'incloure sempre la determinació de triglicèrids, colesterol HDL i glucosa en dejú

El pes, l'IMC i el perímetre abdominal s'haurien de registrar abans d'iniciar un nou antipsicòtic, al cap de 6 setmanes, i posteriorment de forma trimestral. S'ha de fer una analítica i una presa de TA si s'inicia un nou tractament antipsicòtic, al cap de 6 setmanes, al cap de 6 mesos i posteriorment de forma anual. Si es troba un increment del pes major del 5 % des de l'última analítica, cal determinar de manera addicional la TA, el perfil lipídic i la glucèmia.

Punts clau

Les dones tenen més risc d'augment de pes i les taxes de dislipèmia en el tractament amb antipsicòtics són més grans que en els homes.

Altres factors predictors de l'augment de pes són els antecedents familiars de sobrepès. També és un factor de risc el sobrepès o l'obesitat premòrbida, o abans del primer tractament antipsicòtic.

Les persones ateses joves també tenen més risc d'augment de pes pel tractament amb antipsicòtics.

En dones,hi ha més risc de síndrome metabòlica en la postmenopausa.

El consum de tabac és molt freqüent en pacients amb tractament antipsicòtic i cal tenir-ho en compte com a factor de risc cardiovascular important.

Efectes secundaris sexuals  reproductius: hiperprolactinèmia

Es considera hiperprolactinèmia (HPRL) quan la xifra és superior a 450 mU/L en dones i a 320 mU/L en homes. En dones, els valors de PRL són més elevats durant la segona meitat del cicle menstrual i augmenten fins a 10-20 vegades en l'embaràs i la lactància. Els antipsicòtics, en general, són fàrmacs que produeixen elevació de la prolactina (PRL), la qual té una rellevància important per la seva afectació en l'àmbit reproductiu i sexual i per altres complicacions mèdiques menys recuperables, com l'osteoporosi o el risc augmentat de càncer de mama.

Antipsicòtics que produeixen hiperprolactinèmia

Els antipsicòtics convencionals són els més relacionats amb HPRL, i juntament amb la risperidona, paliperidona i amisulprida formen el grup d'antipsicòtics elevadors de prolactina. En canvi, l'olanzapina i la quetiapina s'ha vist que l'augmenten de forma transitòria i lleu, per la qual cosa es consideren antipsicòtics no elevadors de prolactina, juntament amb la resta d'antipsicòtics atípics.

L'aripiprazol s'associa a una baixa prevalença d'HPRL. En monoteràpia fa fins i tot disminuir la PRL fins a valors inferiors a la normalitat.

Efectes més habituals

Els efectes més habituals de la HPRL són els reproductius i els sexuals, que afecten ambdós sexes. La disfunció sexual (DS) s'ha descrit en un 30-60 % de pacients en tractament antipsicòtic.

Efectes reproductius per HPRL més habituals en dones:

• Galactorrea
• Irregularitat menstrual: oligomenorrea o amenorrea (en aquests casos se solen trobar nivells d'estradiol sèrics en rang postmenopàusic (16))
• Infertilitat secundària a l'amenorrea, l'oligomenorrea o cicles anovulatoris
• Hirsutisme i acne

Efectes reproductius per HPRL més habituals en homes:

• Infertilitat, per hipoespermatogènesi
• Ginecomàstia
• Galactorrea, rarament
• Descens de massa muscular i borrissol corporal

Efectes sexuals per l'ús d'AP més habituals en dones:

• Disminució de la libido
• Atròfia de la mucosa vaginal
• Dispareunia
• Disminució de la lubrificació vaginal

Efectes sexuals per l'ús d'AP més habituals en homes:

• Disminució de la libido
• Disfunció erèctil
• Disfunció ejaculatòria

Els antipsicòtics aripiprazol i quetiapina són els que solen produir menys DS, seguits de la ziprasidona i la clozapina, i els més associats a DS són l'olanzapina, els antipsicòtics convencionals i la risperidona.

Cal tenir en compte que la DS té origen multifactorial, i hi intervenen els símptomes de la pròpia malaltia mental, altres efectes de la medicació (sedatius, anticolinèrgics, antiadrenèrgics) i l'ús d'alcohol.

Altres efectes de la HPRL mantinguda és l'osteopènia i l'osteoporosi, que es poden detectar a través d'una densitometria mineral òssia. Períodes relativament curts d'HPRL ja poden tenir efectes adversos significatius en l'àmbit densitomètric. Actualment se suggereix també que una elevació perllongada de PRL pot predisposar un risc augmentat de càncer de mama i probablement de pròstata.

Punts clau

Les dones pateixen amb més prevalença i intensitat elevacions de PRL durant el tractament antipsicòtic crònic, especialment en edat fèrtil.

Quan es combinen antipsicòtics, l'efecte de l'antipsicòtic elevador de PRL sol predominar. Només en el cas de l'aripiprazol, el tractament concomitant pot corregir els nivells de PRL i reduir els símptomes sense necessitat de discontinuar l'altre fàrmac.

Com explorar els símptomes sexuals i reproductius?

Es poden detectar mitjançant l'entrevista i instruments de mesura estandarditzats. En aquesta guia proposem l'escala d'efectes secundaris UKU per a ambdós efectes sexuals i reproductius, i les escales d'efectes sexuals SALSEX i CSFQ.

Efectes secundaris extrapiramidals

Els símptomes extrapiramidals són els efectes adversos al tractament antipsicòtic que es reconeixen amb més facilitat. Aquests efectes secundaris sovint són molt molestos i una causa freqüent d'incompliment del tractament antipsicòtic. No són predictibles amb exactitud total, atès que la seva aparició depèn del tipus de medicament prescrit, la dosi i la susceptibilitat de la  persona. Solen atribuir-se a antipsicòtics típics, o en casos de dosis altes d'antipsicòtics atípics com la risperidona o l'olanzapina.

Tipus d'efectes extrapiramidals

• Símptomes parkinsonians: s'hi inclouen la rigidesa, tremolors, acinèsia i bradicinèsia.
• Distonia aguda: es caracteritza per la contracció espàstica de grups musculars aïllats. Es produeix sovint després de les primeres dosis de medicació, i en un 90 % en els tres primers dies. Així doncs, aquestes reaccions tenen un inici sobtat i causen un gran malestar.
  La distonia aguda pot afectar diverses regions del cos, però afecta amb més freqüència els músculs del coll, la laringe, els ulls i el tors. Respon ràpidament a l'administració de medicació anticolinèrgica o antihistamínica. Inicialment la via d'administració d'elecció és la parenteral i, a continuació, la via oral.
• Acatísia: es defineix com una agitació física. Les persones afectades solen referir una sensació interna d'agitació amb una necessitat irresistible de moure diverses parts del cos. En casos d'acatísia lleus, la persona és capaç de controlar els moviments corporals. En casos greus, la persona necessita deambular mentre està dreta i té incapacitat per estar asseguda.
  Entre els tractaments eficaços per a l'acatísia destaquen els B-bloquejants d'acció central: propranolol 30-90 mg/dia. En aquest cas, és convenient controlar la TA i la freqüència cardíaca.
• Síndrome neurolèptica maligna: es caracteritza per una sèrie de característiques, com rigidesa, hipertèrmia, inestabilitat motora, hipertensió i taquicàrdia. El seu inici sol ser sobtat; sovint la primera setmana d'inici de tractament o després d'haver augmentat la dosi del fàrmac. És un efecte secundari estrany, però potencialment mortal d'alguns fàrmacs.
• Discinèsia tardana: es tracta d'un trastorn de moviments involuntaris anormals, causat pel tractament mantingut de la medicació antipsicòtica. S'observen moviments involuntaris, sobretot a la regió orofacial. També pot afectar els grups musculars següents:

1. Músculs de l'expressió facial (front i àrea periorbital)
2. Llavis i àrea peribucal (dificultats per bufar, xiular)
3. Mandíbula (moviments de mossegar, mastegar, laterals)
4. Llengua (protrusió lingual, tremolor)
5. Moviments de les extremitats (coreics, atetosi, tremolor)
6. Moviments involuntaris dels avantbraços, canells i dits
7. Moviments involuntaris de la part inferior de les cames, turmells i dits
8. Moviment del tronc: moviments involuntaris del coll, esquena i malucs (balanceig, torsió, contorsió, girs)

La discinèsia tardana sovint es relaciona amb un  malestar i sensació d'incomoditat física. Les opcions terapèutiques són canviar a antipsicòtics atípics o bé reduir la dosi de l'antipsicòtic típic.

Punts clau

• Els símptomes parkinsonians afecten més els adults i persones grans i apareixen de manera gradual.
• Els factors de risc en la distonia aguda són: edat més jove, sexe masculí, ús de fàrmacs d'alta potència, dosis altes i administració intramuscular.
• Els factors de risc en la síndrome neurolèptica maligna són: agitació aguda, edat més jove, sexe masculí, incapacitat neurològica prèvia, malaltia física, deshidratació, augment ràpid de la dosi d'antipsicòtic, administració de fàrmacs d'alta potència i d'administració intramuscular.
• Els factors de risc en la discinèsia tardana són: edat avançada, símptomes parkinsonians induïts per antipsicòtics, sexe femení combinat amb estat postmenopàusic, el diagnòstic de trastorn afectiu, malalties mèdiques associades (com la diabetis) i la utilització de dosis altes d'antipsicòtics.

Altres efectes secundaris

Hemàtics: agranulocitosi

Els antipsicòtics poden causar una inhibició de la leucopoesi, que pot resultar en leucopènia benigna o bé, en casos més greus, agranulocitosi.

La neutropènia es defineix per un recompte de <1.500 neutròfils/mm³, i l'agranulocitosi pel recompte absolut de neutròfils fins a nivells de <500 neutròfils/mm³.

L'agranulocitosi és un efecte advers poc freqüent encara que potencialment mortal. La clozapina té una incidència d'agranulocitosi d'un 1 % i de neutropènia del 3 %.

Recomanacions

• Abans de començar el tractament, el nombre de leucòcits i la fórmula leucocitària s'han de trobar dins de la normalitat.
• Els protocols de tractament amb clozapina consisteixen en la realització de  controls del recompte leucocitari setmanals durant les primeres 18 setmanes de tractament i mensuals a partir de llavors. Si es manté el tractament amb clozapina i l'hemograma es manté estable al cap d'1 any, el control s'efectuarà com a mínim cada 4 setmanes (així com 4 setmanes després de la retirada). Si el nombre de leucòcits baixa per sota de 3.000/mm³ o si el recompte absolut de neutròfils es troba per sota de 1.500/mm³, cal suspendre el fàrmac de forma definitiva i remetre a l'hematòleg.
• Evitar els fàrmacs que disminueixen la leucocitopoesi.
• La persona afectada ha de notificar immediatament els símptomes d'infecció, en particular, els símptomes pseudogripals.

Sedació

Inclou tant la somnolència com la sensació subjectiva de torpor.

Els fàrmacs que causen sedació amb més incidència són la clorpromazina, la clozapina, l'olanzapina i la quetiapina. L'aripiprazol i l'amisulprida semblen ser els antipsicòtics que presenten menys incidència.

Es pot aprofitar la sedació produïda per alguns antipsicòtics i recomanar prendre el fàrmac a la nit per afavorir el son.

Efectes anticolinèrgics

Els efectes anticolinèrgics més freqüents són: alteracions cognitives (memòria i aprenentatge), sequedat de boca, restrenyiment, disminució de la sudoració, congestió i retenció urinària.

Els símptomes de toxicitat anticolinèrgica són la confusió, el deliri, la somnolència i les al·lucinacions. És més probable que aquests símptomes apareguin en pacients ancians o mèdicament debilitats.

Els fàrmacs que tenen una incidència més alta són la clorpromazina, la clozapina, l'olanzapina. La risperidona, la paliperidona, la ziprasidona, l'asenapina i l'aripiprazol tenen una incidència mínima o nul·la d'efectes anticolinèrgics.

Hipotensió ortostàtica o postural

Es defineix com una disminució brusca de la TA després que una persona hagi estat dreta durant un temps prolongat, o quan es posa dreta després d'haver estat asseguda o estirada. Respon a efectes adrenèrgics dels antipsicòtics.

Els antipsicòtics amb una incidència elevada d'aquest efecte secundari són la clozapina i la quetiapina. Els antipsicòtics amb una incidència baixa són l'olanzapina, la ziprasidona i l'aripiprazol.

Convulsions

Poden aparèixer convulsions tònicoclòniques generalitzades. Poden tenir lloc durant l'ús d'antipsicòtics típics, encara que l'antipsicòtic amb incidència més elevada de crisis comicials és la clozapina. Els antipsicòtics amb un risc més baix són la risperidona, la ziprasidona i l'aripiprazol.

Efectes hepàtics

Amb els antipsicòtics típics es pot produir una elevació de la concentració d'enzims hepàtics i icterícia colestàsica. Solen produir-se en el primer mes de tractament i, en aquest cas, s'ha de suspendre el tractament.

Efectes al·lèrgics i dermatològics

Són força freqüents, especialment amb antipsicòtics típics.

Cardíacs: allargament de l'interval QT

L'allargament de l'interval QT corregit (QTc) (més de 500 ms) està associat amb l'aparició d'arítmies ventriculars, i mort sobtada.

Els antipsicòtics amb més risc són l'haloperidol, la clorpromazina i la ziprasidona. Si s'utilitzen aquests fàrmacs cal no excedir la dosi màxima. L'aripiprazol té una incidència baixa o nul·la sobre l'allargament del QT.

S'ha d'alertar els pacients que consultin sempre que prenguin medicació concomitant, ja que cal evitar l'ús concomitant de fàrmacs que inhibeixen el metabolisme o l'excreció, allarguen el QT o produeixen hipopotassèmia. La hipocalcèmia, l'abús de cocaïna i d'alcohol també augmenten el risc d'allargament del QT.

Aquest es veu incrementat amb l'edat, i les dones presenten un interval QTc més gran que el dels homes.

Com a recomanacions, cal:

• Monitoritzar els nivells de potassi i de calci.
• Realitzar electrocardiogrames i mesurar el QT.
• Evitar la prescripció si el QT és llarg.

Insuficiència renal

En cas d'insuficiència renal (IR), cal ajustar dosis de l'antipsicòtic amisulpirida i, fins i tot, evitar-lo si la IR és greu.

En cas d'utilitzar risperidona, es recomana disminuir la dosi al 50 %.

Insuficiència hepàtica

Es recomana ajustar les dosis dels antipsicòtics risperidona i clozapina si hi ha insuficiència hepàtica de base.

Obstrucció gastrointestinal

S'han descrit reaccions que s'assemblen a una obstrucció gastrointestinal. La clozapina s'ha d'aplicar amb precaució si s'utilitzen fàrmacs que produeixin restrenyiment (p. ex., antimuscarínics) o hi ha antecedents de malaltia del còlon o cirurgia intestinal.

Es recomana vigilar el restrenyiment i fer recomanacions dietètiques.

Abordatge d'infermeria per a persones amb tractament antipsicòtic

Les infermeres tenen un paper primordial en l'atenció multidisciplinària de persones amb trastorn psicòtic i en la valoració dels efectes adversos del seu tractament.

En relació amb la valoració dels efectes adversos d'antipsicòtics, les infermeres treballen des del rol de col·laboració i apliquen les intervencions d'infermeria següents (NIC):

• Ensenyament: medicaments prescrits.
• Administració de medicació via oral i/o parenteral
• Vigilància.

La utilització d'escales de valoració específica  per a la detecció dels diferents efectes adversos pot resultar de gran utilitat per millorar el compliment del tractament, la seguretat la persona atesa i garantir la qualitat assistencial.

A les taules següents s'hi resumeixen els principals efectes secundaris dels fàrmacs antipsicòtics atípics més utilitzats, així com les recomanacions generals per a la vigilància d'efectes secundaris per antipsicòtics per part de les infermeres.

Resum d'efectes secundaris dels AP atípics més utilitzats

Estat físic i detecció de malalties físiques concomitants 

Escales recomanades per a la valoració d'efectes adversos generals