Quan el TCA coincideix amb altres problemes de salut mental

És força freqüent que les persones diagnosticades d’un trastorn de conducta alimentària (TCA) presentin també altres problemes de salut mental. És a dir, que el desajust alimentari no es presenta sol. Per exemple, pot coexistir amb una depressió, amb trets autistes, amb un trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH), amb un trastorn límit de la personalitat... I tot això, què vol dir?

Aquests diferents diagnòstics poden crear confusió tant a les persones ateses com als equips terapèutics, que poden fer dubtar sobre quin és realment el problema de fons. Volem dir que una persona amb trets autistes ha desenvolupat un TCA? Que han aparegut atacs d’angoixa a conseqüència del problema amb el menjar? És la depressió que ens han diagnosticat conseqüència del TCA, o són el mateix problema?

Per això és important que els equips professionals, un cop reconeguda i explorada la persona i la seva simptomatologia, decideixi quins són els trastorns de salut mental que estan relacionant i que ho expliquin amb claredat a les persones ateses i les seves famílies. En el moment de rebre aquesta informació, és important aclarir els dubtes, saber d’on partim en el tractament i cap a on anem. 

La complexitat d’identificar més d’un trastorn de salut mental

Sovint el trastorn de la conducta alimentària no es presenta sol, sinó al mateix temps que altres trastorns mentals. Rebre més d’un diagnòstic pot associar-se a un pitjor pronòstic. Haurà de considerar-se com una complexitat afegida d’aquella persona, respecte la necessitat de fer un tractament més ampli, i potser més perllongat. Per exemple, quan hi hagut un trauma vital greu, o atacs d’angoixa reiterats, hauran d’adreçar-se durant el procés de teràpia.

En 3 de cada 4 casos de TCA hi ha altres problemes psicològics, algun altre trastorn mental afegit. No comptem aquí els problemes físics, siguin previs o conseqüència del TCA.

En aquesta complexitat, cal distingir entre aquells trastorns o condicions que es desenvolupen al llarg de la vida de la persona (autisme, TDAH o trastorn de la personalitat, per exemple), i que estan presents quan apareix el TCA, dels que apareixen en un moment donat (com una depressió, un estrès posttraumàtic o un atac d’angoixa) i que poden superposar-se al TCA. A la vegada que cal distingir els trets de determinada patologia d’un diagnòstic del trastorn complert. Una cosa és tenir un caràcter propens a l’ansietat o el pessimisme, i l’altra una ansietat generalitzada o una depressió.

Com que el risc de suïcidi és més alt en persones amb TCA, especialment en l’anorèxia nerviosa, és important, tant per l’equip terapèutic com per la persona amb el problema alimentari, identificar altres trastorns mentals si s´escau. Aquesta identificació pot requerir cert temps ja que cal ser curós i no afegir patologia quan el que passa s’explica millor amb un sol diagnòstic. I, per això, cal estudiar l’evolució temporal i també veure què passa un cop començat el tractament.

El fet de considerar més d’un diagnòstic, i de quin sigui el principal, dependrà del grau d’intensitat dels símptomes i, alhora, de la relació més o menys propera entre els diferents problemes.

Els diagnòstics són importants perquè orienten els equips terapèutics sobre els tractaments més idonis segons l’evidència científica. Fan de guia, com les línies de colors al terra dels hospitals que ens indiquen cap a on anar. Però, què passa quan hi ha més d’una línia a seguir? Aleshores és més important pensar en la persona i les seves necessitats més urgents. Al final, tard o d’hora en el procés terapèutic, s’anirà arribant a tot i integrant-ho. Per exemple, un abús és importantíssim abordar-lo, però si hi ha vòmits intensos, o si la persona no està preparada encara per parlar del trauma, aquest esperarà el seu torn.

Quan valorar que estem davant d’una comorbilitat?

• Quan la simptomatologia referida no s’expliqui prou bé per un diagnòstic de TCA exclusivament.
• Quan la simptomatologia alimentària no ha estat continuada sinó que hi ha hagut períodes lliures, però la persona ha seguit tenint problemes d’altra mena, caldrà considerar un doble diagnòstic, un altre problema associat.
• Quan hi ha antecedents d’altres problemes de salut mental (símptomes existents prèviament a l’inici del TCA).
• Qualsevol símptoma atípic que no encaixi amb un diagnòstic únic de trastorn de conducta alimentària.

Quin són els trastorns de salut mental més associats als TCA?  
 

S’estima que al voltant del 63% d’adolescents amb trastorn de conducta alimentària a Espanya tenen també altres diagnòstics afegits de problemàtica mental (Rojo-Moreno et al., 2015). És a dir, més de la meitat de joves amb TCA tenen alhora altres trastorns de salut mental.

Les xifres varien segons l’etapa evolutiva (adolescents o adults), pel que cal prendre-les només com a orientatives. A més, un diagnòstic no deixa de ser un nom que engloba un conjunt de símptomes per entendre’ns a nivell científic, però darrera de cadascun hi ha una persona diferent, que és la que compta.

Els trastorns de salut mental que més apareixen de forma comòrbida amb el TCA (en conjunt, sense discriminar per edat o sexe) són:

El fet que l’ansietat i els trastorns de l'estat d'ànim, fonamentalment els quadres depressius, siguin els més presents no és gens sorprenent, ja que darrera un problema alimentari sempre hi ha més fons. Acostuma a passar que són persones amb una autoestima ja baixa, amb algun episodi depressiu anterior, o amb problemes per expressar les emocions.

En 1 de cada 3 casos de TCA pot coincidir un problema d´ansietat generalitzada (T.A.G.), que consisteix en un estat d’angoixa i preocupació constant en diversos àmbits de la vida quotidiana, i pot acompanyar-se d’atacs d’angoixa o d’agorafòbia (por a trobar-se en espais oberts o tancats que són percebuts com a no segurs).

En 1 de cada 3 casos de TCA i depressió associada, aquesta arriba al rang de depressió Major, més greu i incapacitant. Hi ha més risc si ja s’ha patit un episodi depressiu previ. Es calcula que un 20 % de persones amb TCA realitzen intents de suïcidi (Arija Val et al., 2022).

El TDAH (Trastorn per dèficit d´atenció i hiperactivitat) va en alça perquè ara es coneix i diagnostica més que abans. En un TCA sembla més freqüent en dones, i de tipus inatent més que no pas mixt (impulsiu i hiperactiu), Aquest fet és lògic perquè la hiperactivitat sovint minva en créixer i adquirir estratègies cognitives pel maneig de la impulsivitat, mentre que la dispersió mental-inatenció sol ser un tret menys modificable que perdura més en el temps, sovint a la vida adulta. Un TDAH combinat o predominantment impulsiu pot facilitar conductes alimentàries compulsives com afartaments, vòmits o abús de substàncies.

L’associació de trastorns alimentaris i autisme està en alça, doncs a mida que s’ha aprofundit en la investigació de l’àmplia varietat de realitats englobades en l’autisme, n’augmenta el diagnòstic en altres patologies. Possiblement per això la prevalença varia àmpliament segons els estudis entre un 5 i més d’un 50 %. Els trets autistes no són rars als TCA, essent sobretot en casos d’anorèxia nerviosa on es codiagnostica un trastorn de l’espectre autisme (TEA), més sovint de funcionament alt (síndrome d’Asperger). L’autisme inclou problemes emocionals, de comunicació i en la interacció social, presents també als TCA.  

En 8-14 % de casos, el TCA també s’associa al Trastorn obsessiu-compulsiu (TOC). El TOC es diferencia de l'estat obsessiu inherent als problemes alimentaris per la diferent temàtica i varietat de les idees obsessives, i perquè els comportaments ritualitzats mitjançant els quals es vehiculen les obsessions solen ser més amplis i interferents. És més comú codiagnosticar-lo en les persones amb anorèxia nerviosa que fan conductes de purga.

Els trastorns de  la personalitat són molt comuns als TCA. La prevalença varia molt segons els estudis, però es calcula que està sobre el 35 % (fins a 75 % en casos de persones hospitalitzades). Són funcionaments caracterials que creen malestar a qui els pateix, perquè són estils de relacionar-se que poden esdevenir desadaptatius o entrar en conflicte. Cal tenir cura en realitzar aquest diagnòstic en adolescents, donat que la personalitat s’està encara formant. Es més correcte doncs parlar de trets quan parlem de joves menors de setze anys que no de trastorn complert. En persones amb desordres alimentaris els més freqüents són les personalitats límits i les obsessives, evitatives i dependents. Per això a persones adultes amb TCA es diagnostiquen més sovint trastorns de personalitat.

També s’associen els TCA a conductes autolesives no suïcides, consum de substàncies i traumes vitals (estrès post-traumàtic), com ara abusos o maltractament, entre d’altres. I encara que més rarament, també poden existir psicosis encobertes. Destacar que els traumes, incloent el maltractament infantil, poden ser determinants a l’hora de desenvolupar múltiples trastorns de salut mentals. Com fan notar Palpan et al. (2007), la disfunció familiar ha estat assenyalada com factor de risc pel desenvolupament de TCA.

A part, hi ha una minoria de TCA atípics, on poden diagnosticar-se síndromes poc comuns com el Prader-Willi, Kleine-Levin i altres.

I finalment, encara que no és el tema d’aquest article, en un trastorn de la conducta alimentària sol haver-hi comorbilitat física específica: apnees del son (freqüents en afartaments i obesitat), diabetis, reflux digestiu, intoleràncies alimentàries, osteoporosi...

De què depèn que s’afegeixi o no un altre diagnòstic al de trastorn alimentari? Bàsicament, del grau d’intensitat que tinguin altres manifestacions que no quedin compreses dintre de la simptomatologia pròpia del TCA, i de la proximitat o llunyania que mostren amb ell.