La intervención psicológica en la depresión

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) un 4,4% de la población mundial tiene depresión. Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres, en todas las clases sociales y en todos los países, aunque existen importantes diferencias según las regiones. Personas de todas las edades la sufren, aunque su incidencia es especialmente alta en personas mayores (Fonseca, 2021)

Hay múltiples causas y factores asociados a su aparición. Como señala el filósofo Byung-Chul Han, actualmente en las sociedades hipermodernas predomina un exceso de positividad y el imperativo neoliberal de ser feliz, lo cual nos conduce a evitar u ocultar cualquier tipo de dolor, y esto nos hace vivir anestesiados. La vida indolora impide que se produzca la capacidad transformadora que tienen las emociones negativas como la tristeza o el miedo. Estas son inherentes a la existencia humana, toda vida conlleva tramos difíciles y es inevitable experimentarlas, como por ejemplo un estado de duelo. (Han, 2017)

Entonces, ¿es lo mismo el duelo y la depresión? La respuesta es que no, aunque la depresión y el duelo comparten características clínicas, no se deben tratar de la misma manera y no se debe considerar el duelo como un estado patológico. En condiciones normales, es esperable que al cabo de un tiempo el malestar más acusado desaparezca o se transforme. (Freud, 1917)

Dr. Juan Ángel Bellón Saameño

Médico de familia, profesor y coordinador

Grupo de investigación SAMSERAP (Salud Mental, Servicios y Atención Primaria)

«Las intervenciones breves en atención primaria son efectivas en la prevención de la depresión»

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Ya desde la psiquiatría clásica, se considera la presencia de depresión cuando hay un estado de ánimo profundamente doloroso, una disminución del interés por el mundo exterior, inhibición de las funciones (pérdida de apetito y de peso, alteración del sueño, agitación o retraso psicomotor, fatiga, pérdida de energía, disminución capacidad de pensar o concentrarse) y disminución de amor propio e ideas de muerte, autoacusaciones o reproches. Según los sistemas de clasificación diagnóstica (CIE; DSM) se considera un episodio depresivo mayor cuando los síntomas están presentes durante al menos dos semanas y estos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. En estas situaciones, sí se requiere una intervención sanitaria especializada.

Según la Guía de Práctica Clínica, se debería garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para las personas que lo necesiten. La guía más reciente de la American Psychological Association (APA, 2019) para el tratamiento de la depresión concluye que existe apoyo empírico para las siguientes terapias: 

• Terapia de conducta
• Terapia cognitiva
• Terapia cognitivo-conductual
• Terapia cognitiva basada en el mindfulness
• Terapia interpersonal
• Terapia psicodinámica 
• Terapia de apoyo

Pero no hay suficientes evidencias para recomendar un tratamiento psicoterapéutico frente a otros, por lo que nos centraremos en recomendaciones generales aplicables a distintos enfoques psicoterapéuticos. (Fonseca, 2021)

Aplicación de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión

¿Por qué está indicada la psicoterapia en depresión? En primer lugar, porque la depresión es un fenómeno complejo y, por lo tanto, la intervención tiene que ser multidisciplinar. La depresión se ha relacionado con eventos estresores recientes (muerte de un pariente, problemas conyugales, pérdidas...). La psicóloga estadounidense C. Hammen señaló que no se trata del hecho en sí, sino del significado e interpretación que la persona le da o construye. Especialmente si el evento está relacionado con la autodefinición de la persona o sentido de sí mismo (por ejemplo, la jubilación), será más proclive a afectar al estado de ánimo.

También se ha visto que hay una relación entre la depresión y la personalidad, por lo que resulta más adecuado una intervención psicológica donde se puedan revisar patrones más estables que forman la personalidad.

Se trata de empatizar con el dolor de la depresión y al mismo tiempo fomentar una búsqueda colaborativa de las causas subyacentes.

En una terapia psicológica, el primer paso en el tratamiento es establecer una alianza terapéutica entre terapeuta y persona atendida compuesta por: el acuerdo de los objetivos de la terapia, las tareas realizadas y el vínculo (aprecio, confianza y respeto mutuo y percepción de que existe un compromiso común). La alianza terapéutica forma parte de lo que llamamos «factores comunes», que son variables que se dan en todos los modelos y que están asociados al cambio en psicoterapia.

Un error común, según nos avisa Gabbard, es tratar de alegrar a la persona y focalizarla en lo positivo, ya que puede ser experimentado por ésta como fallo profundo en la empatía y aumentar la percepción de soledad e incomprensión. Se trata de empatizar con el dolor de la depresión y al mismo tiempo fomentar una búsqueda colaborativa de las causas subyacentes. También hay que tener en cuenta que pueden ser perjudiciales las interpretaciones prematuras sobre el significado de los síntomas. (Gabbard, 2002)

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Por lo tanto, en fases tempranas de la intervención se hará la recolección de la información y formulación explicativa de la depresión a modo de hipótesis. En fases posteriores, se puede ahondar en aspectos específicos del caso. Algunos autores han observado como factor común en la depresión la dificultad para afirmarse, por pensar en uno mismo, y la tendencia a la preocupación para obtener aprobación externa. Otro aspecto para trabajar son las aspiraciones idealizadas que normalmente tienen que ver con el sentido de valía personal, el sentirse querido y ser capaz. Estas aspiraciones o expectativas irán cambiando a lo largo de la vida y tendrán que ser comprendidas, rechazadas o reemplazadas con otras aspiraciones y otros objetivos según vayan cambiando las situaciones externas.

Identificar las pérdidas y sus desencadenantes

En la depresión siempre hay que preguntarse qué perdida hay (puede ser real o simbólica; por ejemplo, la pérdida de trabajo sería real; mientras que la pérdida de la identidad como trabajadora después de un accidente sería simbólica). Conviene acompañar en identificar las posibles pérdidas y sus desencadenantes.

En procesos depresivos la psicoterapia es un espacio para poder revisar qué aspectos de nuestros patrones nos complican las situaciones que atravesamos, para transformarlos y ganar calidad de vida.

Aunque pueda parecer paradójico, la capacidad para experimentar la tristeza, de sostenerla y no escaparla precozmente es clave para evitar caer en estados depresivos desadaptativos o patológicos, como sería una depresión mayor.

Como terapeutas, siempre deberemos prestar atención a lo que podemos experimentar en la terapia con la persona atendida (desesperanza, fantasías de rescate...) y entenderlo como reflejo de lo que pueden sentir otros en la vida de la persona o lo que genera en los demás, para incorporarlo en la terapia.

En resumen, en procesos depresivos la psicoterapia es un espacio para poder revisar qué aspectos de nuestros patrones nos complican las situaciones que atravesamos, estableciendo un sentido interpersonal a la vivencia depresiva y teniendo en cuenta el contexto, para transformarlos y ganar calidad de vida.