El modelo de recuperación, un cambio de paradigma en el abordaje de la salud mental

Actualmente en Catalunya, como en otros territorios, nos encontramos en un momento de cambio de paradigma en la comprensión y abordaje de la salud mental y los padecimientos psicosociales. Desde la creación del Pla Integral de Salut Mental i Addiccions 2017 - 2019 y las Estratègies del Pla Director de Salut Mental i Addiccions 2017 - 2020, la planificación estratégica de la salud mental en Catalunya se orienta (o busca orientarse) desde el modelo de recuperación. En la creación de estos planes, por primera vez se contó con los movimientos activistas en primera persona, constituidos por quienes somos o hemos sido usuarios de los servicios de salud mental. Quizás gracias a esta participación, estos planes incluyen la atención basada en los derechos humanos como uno de sus ejes estratégicos.

El principal giro epistemológico que introduce el cambio de paradigma (Pilgrim, 2008) es que el abordaje de los problemas de salud mental ya no se centra en el control de los síntomas (modelo biomédico), ni en la adaptación funcional de la persona a la sociedad (modelo de rehabilitación psiquiátrica), sino en el desarrollo de una vida satisfactoria y de un proyecto de vida acorde a las propias preferencias y valores de las personas, con independencia de que haya o no sintomatología. Esto supone cambiar el enfoque: de lo patológico a la resiliencia, a las capacidades y los recursos propios y de nuestro entorno que las personas tenemos a nuestro alcance para llevar una vida plena, a pesar de las dificultades que pueda conllevar tener o haber tenido un problema de salud mental o un sufrimiento psicosocial. Ahora, hay que poner el foco en la salud y el bienestar personal, y no en la enfermedad.

Igualmente, el nuevo paradigma pone de relieve la importancia de construir una identidad no enferma. Asumir el rol de enfermo (Parsons,1951), construir una identidad definida desde los diagnósticos psiquiátricos, cronifica a las personas. El trabajo profesional debe velar por no fortalecer esta identidad. Relacionarnos con los demás en función del diagnóstico, funcionar en espacios exclusivos para personas diagnosticadas, que nuestras actividades tengan que ver con el hecho de estar diagnosticados, son todas barreras a la recuperación.

Los dispositivos deben fomentar la participación en espacios no sanitarios o de salud mental, las relaciones simétricas o no marcadas por el diagnóstico, y las actividades que nos hagan sentir valiosos como personas.

Idealmente, deberíamos abandonar el sistema actual de diagnósticos categoriales (que separan tipo de seres) y volver a sistemas dimensionales (que explican qué nos pasa y en qué intensidad). A nuestro alcance ya tenemos modelos como el que nos ofrece la British Psychological Society (Johnstone y Boyle, 2018); pero mientras continuamos con el sistema diagnóstico actual sería fundamental que se nos explicara que los diagnósticos psiquiátricos tan sólo son heurísticos, una guía de acción para las intervenciones. Otorgarles un valor ontológico tiene fuertes efectos identitarios y es el fundamento del estigma y el autoestigma.

También hay que tener en cuenta que, si bien el modelo de recuperación nació de los movimientos por los derechos civiles y, especialmente, de los movimientos de supervivientes de la psiquiatría, críticos con la vulneración de los Derechos Humanos, en la práctica esta dimensión no siempre ha sido considerada. La experiencia de los países anglosajones nos enseña que cuando el modelo de recuperación se intenta aplicar sin una perspectiva de derechos humanos, se generan distorsiones que terminan siendo barreras para los procesos de recuperación de las personas y, a menudo, agravan los sufrimientos y los problemas de salud mental.

Los profesionales de la salud mental tienden a intervenir desde una mirada biologicista y psicologicista, centrada en el individuo, desatendiendo el contexto y las condiciones de vida de las personas. Esta es una de las principales críticas que recibe el modelo en sus aplicaciones en el mundo anglosajón: la corresponsabilización de nuestro proceso de recuperación y la necesidad de empoderarnos no significa desatender las condiciones reales de vida que condicionan nuestra existencia.

La atención profesional debe considerar que no hay recuperación sin inclusión social, es necesario tener unas condiciones dignas de vida.

La indigencia o la exclusión imposibilitan recuperarnos. Tampoco hay recuperación sin comunidad, hay que fortalecer o rehacer la red de vínculos familiares, de amistad, vecinos y vecinas, etc. La soledad y el aislamiento imposibilitan recuperarnos. Y no hay recuperación sin respeto a la diversidad, es necesario tener presente los factores culturales, religiosos y sociales presentes en la vida de las personas. La exclusión cultural, la anomia (la carencia, incongruencia o degradación de las normas sociales) y el asiliencia social (hacer creer que no se puede lograr realizar o alcanzar a satisfacer la mayoría de las necesidades o motivaciones humanas, cuando en realidad sí se puede) imposibilitan recuperarnos. Que nos nieguen o tener que renegar de nuestros valores, creencias e identidad genera un sufrimiento difícil de gestionar. Todas estas son condiciones de posibilidad de un proceso de recuperación. Antes de plantear cualquier otra intervención, las profesionales han de ver si podemos cubrir nuestras necesidades básicas, si tenemos una red de vínculos afectivos significativos y si las intervenciones respetan nuestra diversidad (cultural, sexual, religiosa, etc.). No se puede plantear un proceso de recuperación sin tomar en cuenta todas las formas de violencia y exclusión a las que muchas personas estamos sometidas: machismo, racismo, xenofobia, capacitismo, clasismo, etc.

Dentro de las formas de violencia que generan, perpetúan o agravan el sufrimiento psicológico y la discapacidad psicosocial, destaca la propia violencia (histórica y actual) del mismo sistema psiquiátrico. En nuestro país, y en todas las sociedades occidentales en general, el sistema de salud mental se ha fundamentado en la vulneración estructural y sistemática de derechos humanos: los ingresos involuntarios, la medicación forzosa, las contenciones mecánicas, las tutelas y curatelas, las esterilizaciones y abortos involuntarios, etc., son todas prácticas que los vulneran. En este sentido, la propia Organización Mundial de la Salud habla de una "crisis global no resuelta" (Drew et al., 2011) en la vulneración de derechos humanos de las personas de nuestro colectivo. Buena parte de las prácticas que son el fundamento histórico del sistema de salud mental en España y en Catalunya vulneran la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), y deben ser erradicadas tanto de los dispositivos asistenciales como del marco legislativo del sistema de salud mental. Así lo ha dejado claro el propio Comité sobre los derechos de las personas con discapacidad en sus Observaciones Finales sobre los informes periódicos 2º y 3º combinados de España. (CRPD, 2019)

Esta necesidad de erradicar las prácticas coercitivas e involuntarias no sólo radica en cuestiones éticas y morales, sino también sanitarias. De manera sistemática, la investigación académica concluye que promover y apoyar a las personas diagnosticadas de un trastorno mental en el ejercicio de los derechos y responsabilidades de ciudadanía es una condición de posibilidad para su recuperación, un requisito previo y no una consecuencia: «Apoyar a las personas con trastornos mentales en el ejercicio de sus derechos y responsabilidades de ciudadanía puede ser una condición previa para su recuperación, y no una recompensa contingente, eventual, si la persona supera primero su discapacidad» (Pelletier et al, 2015). En este sentido, cabe resaltar que, como sociedad y como personas (profesionales y no profesionales), tenemos la obligación de promover el ejercicio de la ciudadanía de quien está pasando o hemos pasado problemas de salud mental.

Precisamente, estamos en un momento histórico y social en el que, por primera vez, se empiezan a introducir cambios en las instituciones que van en esta línea de respetar y promover los derechos de ciudadanía de las personas psiquiatrizadas como camino para su recuperación.

Entre los cambios, a nivel de herramientas y recursos nuevos, podemos mencionar:

• La Planificación de Decisiones Anticipadas (Ramos et al., 2020), un recurso de apoyo a la toma de decisiones destinado a facilitar nuestra autonomía y nuestra capacidad jurídica, que favorece el respeto de nuestra voluntad y preferencias, especialmente durante una crisis de salud mental.
• El Manual para la Recuperación y Autogestión del Bienestar (Sampietro et al.,2018)  con información, orientación y estrategias que podemos utilizar para elaborar un plan personalizado para hacer frente al sufrimiento psicológico y para llevar adelante un proceso de recuperación de acuerdo a las propias preferencias.

A nivel legislativo, destacamos que actualmente están en proceso:

• La reforma del Código Civil de Catalunya, en materia de apoyo al ejercicio de la capacidad jurídica, para adecuar la ley a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, en especial su artículo 12, "Igual reconocimiento como persona ante la ley". 
• En España, el Anteproyecto de Ley por la que se reforma la legislación civil y procesal, para el Apoyo a las personas con discapacidad, en el Ejercicio de su capacidad jurídica. Cambio legislativo que elimina las incapacitaciones legales y las tutelas.
• Proposición de Ley de Derechos en el ámbito de la salud mental, del 8 de marzo de 2019, que recoge los reclamos históricos de los movimientos activistas en primera persona y las recomendaciones de la CDPD.

En definitiva, aunque todavía nos queda un buen trayecto por recorrer para que el modelo de recuperación y la atención basada en derechos pasen del papel (los planes estratégicos) a la práctica (la atención real en los servicios de salud mental), ya estamos en este camino, colaborando para alcanzar los cambios necesarios con la Administración, los prestadores de servicios y los movimientos asociativos.

Porque la recuperación requiere autodeterminación, respeto por las propias preferencias, ejercicio de los derechos de ciudadanía e inclusión en la comunidad.

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