El trastorn obsessiu compulsiu en l'etapa perinatal

El trastorn obsessiu compulsiu (TOC) és un trastorn que es caracteritza per la presència d'obsessions i compulsions. Per obsessions s'entén la presència de pensaments, imatges, impulsos o dubtes recurrents que s'experimenten de manera indesitjable i angoixant. Les compulsions són les respostes que es duen a terme per neutralitzar les obsessions, que poden ser en forma de conductes manifestes o actes mentals.

Aproximadament un 1% de la població presentarà un TOC al llarg de la vida, amb una probabilitat lleugerament superior en les dones en comparació amb els homes (1,5% vs. 1%) (Fawcett et al., 2020). En l'etapa perinatal, un 2% de les dones complirà criteris per a un TOC durant l'embaràs, i aproximadament un 2,5% en el postpart (Russell et al., 2013). Per tant, la probabilitat de presentar un TOC en les dones és més alta en l'etapa perinatal en comparació amb la població general de dones.

Característiques del TOC perinatal

S'ha observat un patró clínic diferenciat en les dones que presenten un TOC en el postpart en comparació amb les que presenten un TOC en l'embaràs (Fairbrother & Abramowitz, 2016; Starcevic et al., 2020):

- TOC en l'embaràs

• Inici gradual de la simptomatologia.
• Predomini d'obsessions de contaminació.
• Predomini de compulsions de neteja/rentat i de comprovació.

- TOC en el postpart

• Inici ràpid de la simptomatologia.
• Predomini d'obsessions agressives cap al bebè (fòbies d'impulsió).
• Menys predomini de compulsions. Davant la presència d'obsessions agressives pot haver-hi una cerca de reassegurança.
• Conductes evitativas, a vegades evitació del bebè per por de fer-li mal.

Fòbies d'impulsió amb el bebè

En relació amb les diferències en les característiques clíniques entre el TOC en l'embaràs i en el postpart, crida l'atenció la tendència en el puerperi a presentar obsessions agressives cap al bebè (també anomenades fòbies d'impulsió). Les fòbies d'impulsió són pensaments o imatges de caràcter intrusiu focalitzades en la por de fer mal. En el postpart solen dirigir-se cap al bebè. Són continguts del pensament altament aversius, indesitjats i que causen un gran malestar. Són pensaments considerats com a inacceptables i inconsistents amb el propi sistema de creences. Solen classificar-se en:

• Fòbies d'impulsió passives, que fan referència a la por de fer mal al bebè de manera accidental.
• Fòbies d'impulsió actives, que fan referència a la por de fer mal al bebè de manera intencional o deliberada.

Les fòbies d'impulsió amb el bebè són comunes en la població general. Alguns estudis de prevalença han trobat que almenys dues de cada tres mares diuen que han tingut fòbies d'impulsió passives, i entre el 19-50% de les mares ha presentat fòbies d'impulsió actives (Abramowitz et al., 2003, 2006; Fairbrother & Woody, 2008). És possible fins i tot que aquests estudis estiguin infraestimant l'ocurrència d'aquesta mena de pensaments. Per tant, l'ocurrència d'aquests pensaments és normal en les dones en el postpart, amb independència que presentin o no un trastorn.

Les fòbies d'impulsió en el postpart són pensaments o imatges intrusives focalitzades en la por de fer mal al bebè. Són altament indesitjades i causen un gran malestar.

Hi ha diversos factors que poden explicar aquesta elevada ocurrència de pensaments i imatges intrusives durant el postpart. Brok et al. (2017), en una revisió específica sobre fòbies d'impulsió amb el bebè en el postpart, van elaborar un model causal de les fòbies d'impulsió puerperals assumint factors específics per a la seva ocurrència en «mares sanes», per a l'increment en la freqüència en el cas de mares amb més vulnerabilitat i per a les mares que presenten obsessions clínicament significatives:

Mares «sanes»

Les fòbies d'impulsió sembla que estan relacionades, paradoxalment, amb l'increment del sentit de responsabilitat associat a la maternitat d'un bebè, que és percebut com altament vulnerable. Les fòbies d'impulsió estan generalment disparades per senyals emesos pel bebè, que actua com un recordatori del seu estat de vulnerabilitat. A més, l'oxitocina també sembla que juga un paper en aquesta ocurrència. Aquesta hormona, que promou les conductes maternes, en excés, podria disparar pensaments sobre la possibilitat que el bebè pateixi algun mal.

Mares amb vulnerabilitat a tenir més freqüència de fòbies d'impulsió

L'estrès generat per l'adaptació a la maternitat o per la cura d'un bebè amb més demanda o que presenta més plor o irritabilitat s'associa a un increment en l'ocurrència de fòbies d'impulsió. La disfunció en l'eix hipotalàmic-hipofisiari-adrenal també podria jugar un paper en aquesta ocurrència més freqüent.

Mares amb obsessions clíniques

Que les fòbies d'impulsió reportin obsessions clíniques depèn bàsicament de dos factors. D'una banda, depèn de la presència de metacreences sobre aquests pensaments. El problema no és l'ocurrència d'aquests pensaments intrusius, sinó el significat que els atorguem (per exemple, «soc mala persona», «si penso això succeirà una cosa horrible»).

Si són avaluats com a amenaçadors o perillosos, durem a terme estratègies d'afrontament encaminades a:

• Reduir o neutralitzar aquests pensaments (rumiar, distreure's o intentar suprimir el pensament).
• Comprovar les meves creences (preguntar, reassegurar-se amb altres persones, buscar informació en internet).
• Evitar situacions avaluades com a perilloses (per exemple, tenir les finestres obertes, banyar el bebè, agafar objectes punxants, estar sola amb el bebè).

Les fòbies d'impulsió com a obsessions clíniques no són exclusives de dones amb TOC postpart, també són freqüents en dones amb altres trastorns mentals en l'etapa perinatal, com la depressió postpart. Així mateix, és molt important diferenciar-les dels pensaments agressius de tipus infanticida cap al bebè, que poden comprometre la seva seguretat.

Conseqüències del TOC perinatal

El TOC perinatal pot tenir conseqüències en la mare i en el bebè. El TOC durant l'embaràs s'associa a una pitjor qualitat de vida (Goodman et al., 2014). Respecte a la presència de fòbies d'impulsió amb el bebè, el risc de fer-li mal és mínim o inexistent. No obstant això, observacions clíniques de mares amb TOC postpart amb fòbies d'impulsió amb el bebè ens suggereixen que aquestes poden tenir afectació en la conducta materna i en el vincle.

La mare pot tenir conductes d'evitació del bebè que poden arribar a limitar la seva capacitat per dur a terme les cures més bàsiques o fins i tot li pot provocar un rebuig cap al seu fill.

Aquesta afectació pot ser en forma de conductes de sobreprotecció i comprovació obsessives (especialment amb les fòbies d'impulsió passives), o de conductes d'evitació del bebè (especialment amb les fòbies d'impulsió actives). Aquesta evitació del bebè pot arribar a limitar funcionalment la mare, que no es veurà capaç de realitzar algunes de les cures bàsiques (per exemple: alimentar-lo, sortir al carrer, banyar-lo, canviar-li el bolquer...), i això impactarà en la interacció amb el seu bebè i, en casos greus, pot arribar a sentir rebuig cap a ell.

Tractament del TOC perinatal

Hi ha tractaments ben establerts que han mostrat eficàcia per al TOC en la població general. En l'etapa perinatal, el TOC hauria d'abordar-se des d'una perspectiva multidisciplinària, mitjançant un pla de tractament individualitzat. La teràpia conductual, i específicament l'exposició amb prevenció de resposta, és la teràpia psicològica d'elecció per al tractament del TOC. Aquest tipus d'intervenció, en particular en un format intensiu, ha mostrat eficàcia en mares amb TOC postpart (Challacombe et al., 2017). En cas de fòbies d'impulsió amb el bebè greus, aquesta intervenció, intensiva, al costat del seu bebè i en un lloc controlat (com un hospital de dia mare-bebè) pot ser molt beneficiosa.

Respecte al tractament psicofarmacològic, cal dur a terme, juntament amb la dona afectada de TOC en el període perinatal, un procés de presa de decisions compartida que inclogui una valoració del risc/benefici de la presa del psicofàrmac en l'embaràs o lactància, i dels efectes del trastorn matern no tractat. Com a primera elecció, tant en la gestació com en lactància, cal volorar la possibilitat d'iniciar un tractament amb un inhibidor selectiu de recaptació de la serotonina (ISRS), específicament amb sertralina.