La Planificación de Decisiones Anticipadas en salud mental

La evolución histórica de la incorporación de los derechos en el modelo asistencial y el cambio de paradigma del modelo de atención comunitaria, la participación activa y la incorporación de los derechos de la persona en el modelo asistencial serán los fundamentos que garanticen la equidad de la atención a las personas con problemas de salud mental.

Parte del marco de derechos humanos que regula la forma en que se deben atender las personas diagnosticadas de un trastorno mental es a partir de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, aprobada por las Naciones Unidas en 2006 , que recoge en su Artículo 3 el principio de «respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas».

La Organización Mundial de Salud (OMS) y las políticas internacionales sobre salud mental también apuestan por un modelo asistencial de Recuperación y enfoque Comunitario favoreciendo el Empoderamiento de las personas y familias situándolos en el centro de la toma de decisiones.

El derecho a decidir en el marco de la salud mental

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Uno de los modelos de atención con evidencias de efectividad a lograr un sistema de salud integrado y de continuidad es el Modelo Colaborativo o de Cooperación.

Estos modelos incluyen instrumentos de toma de decisiones, como son las voluntades anticipadas, tener en cuenta las preferencias de la persona atendida y tener preparación para ofrecer otras opciones terapéuticas.

La Planificación de Decisiones Anticipadas (PDA) se define entonces como «un proceso deliberativo y estructurado mediante el cual una persona expresa sus valores, deseos y preferencias y, de acuerdo con estos y en colaboración con su entorno afectivo y su equipo asistencial de referencia, formula y planifica como quisiera que fuera la atención que ha de recibir ante una situación de complejidad clínica o enfermedad grave que se prevé probable en un plazo de tiempo determinado y relativamente corto, o en situación de final de vida, especialmente en aquellas circunstancias en las que no esté en condiciones de decidir» (Generalitat de Catalunya, 2016).

La PDA refuerza el proceso relacional y de diálogo entre profesionales y personas usuarias de los servicios de salud mental

Introducir el uso de la PDA en el ámbito de la salud mental genera oportunidades en la mejora de la calidad de vida de la persona, promueve el desarrollo y facilita la relación de confianza y diálogo de ésta con el equipo profesional, convirtiendo a la persona en agente activo, favorece la autonomía y empoderamiento en la toma de decisiones respecto a su salud, y como consecuencia la alianza entre las diferentes partes implicadas en la prevención de recaídas.

Desde las asociaciones de salud mental en primera persona y familiares, valoran la Planificación de Decisiones Anticipadas para dar apoyo y respuesta respecto a recaídas o crisis, teniendo la previsión de que en momentos con gran sufrimiento psicológico, donde la capacidad de tomar decisiones transitoriamente está disminuida y las personas se encuentran en una situación de indefensión con riesgo de vulnerar sus derechos, como no respetar las decisiones o preferencias de atención y abordaje del problema.

En este sentido, la PDA mediante un proceso deliberativo estructurado, tiene presente los valores y preferencias de acuerdo a cómo la persona quiere que sea la atención sanitaria en momentos de hospitalización o estancias en servicios de salud, y además nos permite identificar signos de alerta, síntomas y expresar actuaciones que ayudan o no ayudan a que la persona se sienta bien, preferencias de visita, preferencias respecto a profesionales, preferencias en actuaciones terapéuticas y hábitos personales.

La PDA en salud mental es un claro indicador del cambio de paradigma en el modelo asistencial

El modelo de la Planificación de Decisiones Anticipadas sirve para promover y garantizar la capacidad de autodeterminación de la persona en condiciones de estabilidad clínica hasta en la misma crisis.

Para alcanzar este cambio de paradigma, es necesario asegurar un acompañamiento en el proceso de adaptación de la administración en todos los servicios sanitarios y sociales asegurando que las medidas organizativas que se lleven a cabo respondan a las preferencias, valores y necesidades desde una perspectiva global y, al mismo tiempo, dando autonomía de decisión y adecuación. Para ello, será crucial una estrecha coordinación de la red de atención con el resto de ámbitos asistenciales del territorio y a nivel micro, vinculada a la salud individual de las personas, poniendo el énfasis en la corresponsabilidad y la codecisión bien informada.

Es esencial la sensibilización y concienciación de los profesionales sobre las ventajas y las limitaciones en relación con las expectativas de la PDA, así como la implicación de todos los agentes para diseñar acciones futuras que introduzcan la PDA, no sólo como herramienta, sino como cambio de la filosofía relacional dentro del ámbito de la salud mental: una apuesta de futuro que ha de contribuir al cumplimiento de la Convención de Nueva York.

¿Qué condiciones son necesarias para llevar a término el proceso de la Planificación de Decisiones Anticipadas?

• Voluntariedad: la persona decide.
• Información: la persona debe estar informada de los objetivos y los límites.
• Estabilidad: la persona debe encontrarse en un estado que le permita tomar decisiones. Si la competencia está comprometida, habrá que contar con el apoyo de un representante o referente.
• Dinamismo: la PDA se revisará periódicamente.
• Revocabilidad: la persona puede anular la PDA.

En esta última condición su representante o referente participará en la toma de decisiones, pero siempre facilitando y fomentando la participación de la persona en aquellas cuestiones en las que aún pueda tener suficiente poder de decisión.

• Representante: designada por la persona para que la sustituya en la toma de decisiones.

• Referente: vinculada con la persona, puede no haber sido designada por ella misma, pero asume la responsabilidad en la toma de decisiones y en todo lo relacionado a recibir y compartir la información ante el equipo sanitario, siempre que no haya ningún representante designado o legalmente establecido, y cuando la persona tenga la competencia comprometida.

Es importante saber que las preferencias expresadas en la PDA no son de carácter legal, sino que son éticamente vinculantes, y por eso es tan importante elaborarla en colaboración con el equipo de profesionales.

Los profesionales deben tener las siguientes habilidades y actitudes:

• Empatía: adoptar el punto de vista del otro, entender sus pensamientos y sentimientos y conseguir transmitir esta actitud a la persona que está atendiendo.
• Respeto: mostrar en todo momento respeto por las decisiones de la persona, y evitar hacer juicios morales o poner en cuestión sus creencias.
• Escucha activa: fundamentalmente no verbal, abierta y receptiva a las preguntas de la persona, y evitar falsas expectativas.
• Calidez: mostrar una actitud de proximidad emocional, cordial, no defensiva.
• Personalización de los mensajes: cada persona es diferente. Rehuir las generalizaciones y adaptarse en todo momento a las singularidades de la persona, respetar su ritmo y evitar los tecnicismos.
• Proactividad: disposición para ayudar, actuando de manera planificada y anticipada.
• Honestidad: no tener miedo de reconocer las propias limitaciones para dar respuesta a posibles preguntas no esperadas o que escapen del conocimiento del profesional.

¿Qué contenidos pueden incluirse en un documento de PDA?

• Designación de una o varias personas para que actúen en su representación.
• Nombrar a personas a las que avisar o no avisar, así como sus preferencias de visita.
• Describir signos de alerta o síntomas previos a una situación de crisis relacionada con su problema de salud mental.
• Indicar actuaciones que le hacen sentirse mejor o peor.
• Preferencias respecto a medicación, actuaciones e intervenciones terapéuticas, medidas de contención o medidas coercitivas, así como profesionales.
• Información sobre preferencias sobre dieta alimenticia, aseo, hábitos de sueño, hábitos religiosos o espirituales, prácticas de meditación o aspectos culturales, entre otras.

¿Cuándo y quién debe iniciar el proceso de elaboración de una Planificación de Decisiones Anticipadas?

Indistintamente se inicia desde:

• La persona usuaria de los servicios de salud mental propone de manera reactiva a los profesionales referentes la realización de una PDA, solicitando información e incluso aporta información sobre el tema y expresa preferencias respecto a la atención recibida actual o futura.

Por ejemplo, puede ser realizada a partir de la experiencia previa de una crisis relacionada con su problema de salud mental.

• Los profesionales referentes de la persona deben fomentar la elaboración de la PDA adoptando un rol de información, apoyo y acompañamiento, respetando en cada momento la voluntad de la persona.

Una vez que se decide realizar el documento PDA, es necesario un proceso de diálogo entre la persona y profesionales referentes, se recomienda realizarlo en un momento que permita una buena comunicación y reflexión para que la persona pueda:

• Expresar sus valores y preferencias de atención.
• Elegir a sus representantes y sus funciones.
• Especificar otras personas implicadas para su aplicación.

Etapas del proceso deliberativo de la Planificación de Decisiones Anticipadas

Preparación

Establecer el momento para hacer la propuesta formal de iniciar el proceso.

El profesional también debe encontrarse en un momento adecuado desde el punto de vista organizativo y emocional.

Tener presente el cronograma de las diferentes etapas del proceso.

Propuesta

En el momento elegido, el profesional debe proponer a la persona que comience un proceso de PDA:

• Disponer de la información básica: qué es la PDA, por qué es importante, quién puede participar en el proceso, la importancia de registrarlo en la historia clínica, etc.
• Valorar límites PDA y objetivos que se pretenden trabajar.
• Aclarar las dudas que puedan surgir.
• Recoger y registrar su aceptación o rechazo. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta que la persona puede cambiar de opinión en un futuro.
• Programar el día y el lugar de la primera reunión.

Decidir con la persona los detalles de esta reunión: le acompañará alguien, participación de otros profesionales, etc.

Diálogo

Dado que el proceso de PDA es continuo en el tiempo y evoluciona con la persona, no se puede dar nunca por terminado.

Es conveniente que los primeros encuentros del proceso sean monográficas, centradas exclusivamente en este tema.

Elección del espacio

Un espacio tranquilo, confortable, sin interrupciones y que garantice la confidencialidad. En el entorno más cercano o domicilio de la persona es perfecto.

Participantes en el encuentro

A veces es útil hacer las entrevistas de manera multidisciplinar, siempre debe haber alguien que conduzca el grupo y asegure la congruencia interna del diálogo.

En otros casos es preferible que sólo haya un profesional durante la entrevista, ya que algunas personas pueden sentirse cohibidas al hablar de aspectos personales.

La persona puede decidir si quiere hacer el proceso de PDA sola o acompañada, y la designación de un representante.

Formato del encuentro

Siempre con flexibilidad y diálogo abierto, hay que adaptar la conversación y centrarla en lo que más preocupa o es pertinente de la persona.

Áreas de conversación durante la elaboración de una PDA

Se pueden agrupar en las tres áreas:

1. Conocimiento y percepción del estado de salud

2. Valores y vivencia de la persona

3. Decisiones concretas

Es recomendable trabajar las tres áreas siguiendo este orden, que permite avanzar progresivamente los aspectos más generales a los aspectos más concretos.

Es importante que, a medida que se traten las diferentes decisiones, se vayan ajustando las expectativas de la persona a las posibilidades reales de decisión.

Propuesta del siguiente encuentro

Dada la gran cantidad de aspectos a tratar a lo largo de un proceso de PDA, será difícil abordarlos todos en una única entrevista, e incluso puede ser inadecuado.

Al finalizar cada encuentro, es recomendable explorar la vivencia que ha tenido la persona, conocer su opinión sobre cómo se ha desarrollado y dialogar sobre los aspectos que se podrían mejorar en el encuentro siguiente.

Es importante que los profesionales moderen la proactividad y su posición de liderazgo e iniciativa. Es preferible que sea el paciente quien conduzca y proponga los tempos del proceso. Hay que asegurarse de que la persona quiere continuar el diálogo y, en este contexto, las actitudes excesivamente proactivas pueden resultar inadecuadas.

El encuentro finaliza cuando:

• Se haya agotado el tiempo previsto.
• A petición de la persona.
• Expresión no verbal de incomodidad, bloqueo, saturación emocional, agotamiento de la capacidad o concentración, sea de la persona o del profesional.
• El contenido sea redundante.
• Si es ​​necesario dejar un tiempo para reflexionar e integrar los temas tratados.

Validación

El profesional y la persona:

• Hacen un resumen de las conclusiones y los acuerdos tomados.
• Lectura y valoración conjunta del registro.
• Validan los acuerdos tomados.

Registro

Todos los encuentros quedan resumidos y registrados en la historia clínica de la persona.

La PDA es el resumen final por escrito en el que constan los puntos esenciales del proceso y los acuerdos establecidos con la persona. También podemos hacer uso de una plantilla de registro.

Para que el proceso de PDA no pierda el sentido y garantizar que se respetarán los acuerdos establecidos con la persona, es necesario que el proceso también quede registrado de manera accesible para todos los profesionales que en algún momento puedan participar en la atención a la persona.

Si la persona así lo desea, se le puede entregar una copia del registro de la historia clínica. Esto puede resultar muy útil si la persona tiene previsto desplazarse fuera de su ámbito territorial, en caso de necesidad, se sigan respetando sus decisiones anticipadas.

Reevaluación de la Planificación de Decisiones Anticipadas

Hay que evaluar y revisar el proceso de PDA:

• A demanda de la persona o el representante.
• En un cambio clínico evolutivo que lo aconseje.
• Cambios importantes en la situación de la persona, tales como cambios de cuidador o representante.
• Un cambio de profesional referente o de continuidad.
• Revisión por el Comité de Ética Asistencial de referencia.

Fuera de las situaciones anteriores, es conveniente que el profesional referente y la persona planteen periódicamente las revisiones de la PDA.

La PDA incluye el derecho a ser modificada, actualizada y anulada cuando sea necesario.

¿Qué limitaciones podemos encontrar en el proceso?

• El carácter no vinculante legalmente.
• Los límites de disponibilidad de recursos en el sistema sanitario.
• La falta de conocimiento de la herramienta por parte de profesionales de salud mental.
• Las actitudes paternalistas en la relación clínica, el no reconocimiento de la capacidad de las personas con problemas de salud mental para su elaboración.
• Es necesario evitar un uso inadecuado de la PDA, en el sentido de una presión ejercida por parte del profesional, familiares u otras personas para que la persona otorgue de forma anticipada su consentimiento al uso futuro de determinadas medidas o tratamientos.
• No debería reducirse el uso de esta herramienta a la mera firma del documento. Estos usos están en contradicción con el espíritu del documento como garante de los derechos de la persona. Todas las preferencias expresadas en el documento, incluyendo las relacionadas con medidas coercitivas o tratamientos farmacológicos, deberían reflejar la voluntad de la persona.