La Planificació de Decisions Anticipades en salut mental

L’evolució històrica de la incorporació dels drets als model assistencial i el canvi de paradigma del model d’atenció comunitària, la participació activa i la incorporació dels drets de la persona al model assistencial seran els fonaments que garanteixin l’equitat de l’atenció a les persones amb problemes de salut mental.

Parteix del marc de drets humans que regula la forma en què s’han d’atendre les persones diagnosticades d’un trastorn mental és a partir de la Convenció sobre els drets de les persones amb discapacitat, aprovada per les Nacions Unides el 2006,  la qual recull en el seu Article 3 el principi de «respecte de la dignitat inherent, l’autonomia individual, inclosa la llibertat de prendre les pròpies decisions, i la independència de les persones».

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) i les polítiques internacionals sobre salut mental també aposten per un model assistencial de Recuperació  i enfocament Comunitari afavorint l’Empoderament de les persones i famílies situant-los al centre de la presa de decisions.

El dret a decidir en el marc de la salut mental

Ir al artículo

Un dels models d’atenció amb evidències d’efectivitat a fi d’aconseguir un sistema de salut integrat i de continuïtat és el Model Col·laboratiu  o de Cooperació.

Aquests models inclouen instruments de presa de decisions, com ho són les voluntats anticipades, tenir en compte les preferències de la persona atesa i tenir preparació per oferir altres opcions terapèutiques.

La Planificació de Decisions Anticipades (PDA)  es defineix llavors com un «procés deliberatiu i estructurat mitjançant el qual una persona expressa el seus valors, desitjos i preferències i, d’acord amb això i en col·laboració  amb el seu entorn afectiu i el seu equip assistencial de referència, formula i planifica com voldria que fos l’atenció que hauria de rebre davant d’un situació de complexitat clínica o malaltia greu que es preveu en un termini de temps determinat i relativament curt, o en situació de final de vida, especialment en aquelles circumstàncies en què no estigui en condicions de decidir» (Generalitat de Catalunya, 2016).

La PDA reforça el procés relacional i de diàleg entre professionals i persones usuàries dels serveis de salut mental

Incorporar l’ús de la PDA en l’àmbit de la salut mental genera oportunitat en la millora de la qualitat de vida de la persona, promou el desenvolupament i facilita la relació de confiança i el diàleg de la persona amb l’equip professional, convertint així la persona en agent actiu, afavoreix l’autonomia i empoderament en la presa de decisions sobre la seva salut i com a conseqüència l’aliança entre les diferents parts implicades en la prevenció de recaigudes.

Des de les associacions de salut mental en primera persona i familiars, valoren la Planificació de Decisions Anticipades per donar suport i resposta respecte a recaigudes o crisis, tenint la previsió de que en moments de gran patiment psicològic,, on la capacitat de presa de decisions transitòriament està disminuïda i les persones es troben en una situació d’indefensió amb risc de vulnerar els seus drets, com per exemple no respectar les decisions o preferències d’atenció d’abordatge del problema.

En aquest sentit, la PDA mitjançant un procés deliberatiu estructurat, té presents els valors i preferències d’acord amb com la persona vol que sigui l’atenció sanitària en moments d’hospitalització o estada en serveis de salut, i a més ens permet identificar signes d’alerta, símptomes i expressar actuacions que ajuden o no ajuden a que la persona se senti bé, preferències de visita, preferències sobre professionals, preferències en actuacions terapèutiques i hàbits personals.

La PDA en salut mental és un clar indicador del canvi de paradigma en el model assistencial

El model de la Planificació de Decisions Anticipades serveix per promoure i garantir la capacitat d’autodeterminació de la persona en condicions d’estabilitat clínica fins i tot durant la mateixa crisi.

Per arribar a aquest canvi de paradigma, és necessari assegurar un acompanyament en el procés d’adaptació de l’administració en tots els serveis sanitaris i socials assegurant que les mesures organitzatives que es duran a terme respondran a les preferències, valors i necessitats des d’una perspectiva global i, al mateix temps, donant autonomia de decisió i adequació. Per això, serà essencial una estreta coordinació de la xarxa d’atenció amb la resta d’àmbits assistencials del territori i a nivell micro, vinculada a la salut individual de les persones, posant èmfasi en la coresponsabilitat i la codecisió ben informada.

És essencial la sensibilització i conscienciació dels professionals sobre els avantatges i les limitacions en relació amb les expectatives de la PDA, així com també ho és la implicació de tots els agents per dissenyar accions futures que introdueixin la PDA, no només com a eina, sinó com a canvi de la filosofia relacional dins de l’àmbit de la salut mental: una aposta de futur que ha de contribuir al compliment de la Convenció de Nova York.

Quines condicions són necessàries per dur a terme el procés de la planificació de decisions anticipades?

• Voluntarietat:  la persona decideix.
• Informació: la persona ha d’estar informada dels objectius i els límits.
• Estabilitat:  la persona s’ha de trobar en un estat que li permeti prendre decisions. Si la competència està compromesa, s’haurà de comptar amb el suport d’un representant o referent.
• Dinamisme: la PDA es revisarà periòdicament.
• Revocabilitat: la persona pot anul·lar la PDA.

En aquesta darrera condició el seu representant  o referent participarà en la presa de decisions, però sempre facilitant i fomentant la participació de la persona en aquelles qüestions en les que encara pugui tenir suficient poder de decisió.

• Representant:  designat per la persona perquè el substitueixi en la presa de decisions
• Referent: vinculat a la persona, pot no haver estat designat per ella, però assumeix la responsabilitat en la presa de decisions i en tot allò relacionat amb rebre i compartir la informació davant l’equip sanitari, sempre que no hi hagi cap representant designat o legalment establert, i quan la persona tingui la competència compromesa.

És important saber que les preferències expressades a la PDA no són de caràcter legal, sinó que són èticament vinculants, i per això és tan important elaborar-la en col·laboració amb l’equip de professionals.

Els professionals han de tenir les següents habilitats i actituds:

• Empatia:  adoptar el punt de vista de l’altre, entendre els seus pensaments i sentiments i aconseguir transmetre aquesta actitud a la persona que està atenent.
• Respecte: mostrar en tot moment respecte per les decisions de la persona i evitar fer judicis morals o qüestionar les seves creences.
• Escolta activa: fonamentalment no verbal, oberta i receptiva a les preguntes de la persona i evitar falses expectatives.
• Calidesa: mostrar una actitud de proximitat emocional, cordial, no defensiva.
• Personalització dels missatges: cada persona és diferent. Cal fugir de les generalitzacions i adaptar-se en tot moment a les singularitats de la persona, respectar el seu ritme i evitar els tecnicismes.
• Proactivitat: disposició per ajudar, actuant de manera planificada i anticipada.
• Honestedat: no tenir por a reconèixer les pròpies limitacions per donar resposta a possibles preguntes no esperades o que s’escapen del coneixement del professional.

Quins continguts es poden incloure en un document de PDA?

• Designació d’una o diverses persones perquè actuïn en representació seva.
• Anomenar les persones a qui cal avisar o no avisar, així com les seves preferències de visita.
• Descriure signes d’alerta o símptomes previs a una situació de crisi relacionada amb el seu problema de salut mental.
• Indicar actuacions que el fan sentir millor o pitjor.
• Preferències sobre la medicació, actuacions i intervencions terapèutiques, mesures de contenció o mesures coercitives, així com professionals.
• Informació sobre preferències sobre dieta alimentària, higiene, hàbits de son, hàbits religiosos o espirituals, pràctiques de meditació o aspectes culturals, entre d’altres.

Quan i qui ha d’iniciar el procés d’elaboració d’una Planificació de Decisions Anticipades?

Indistintament s’inicia des de:

• La persona usuària dels serveis de salut mental proposa de manera reactiva als professionals referents la realització d’una PDA, sol·licitant informació i, fins i tot, aportant informació sobre el tema i expressa preferències sobre l’atenció rebuda actual o futura.

Per exemple, pot ser realitzada a partir de l’experiència prèvia d’una crisi relacionada amb el seu problema de salut mental.

• Els professionals referents de la persona han de fomentar l’elaboració de la PDA adoptant un rol d’informació, recolzament i acompanyament, respectant en tot moment la voluntat de la persona.

Un cop es decideix realitzar el document PDA, és necessari un procés de diàleg entre la persona i professionals referents, es recomana realitzar-lo en un moment que permeti una bona comunicació i reflexió perquè la persona pugui:

• Expressar els seus valors i preferències d’atenció.
• Escollir els seus representants i les seves funcions.
• Especificar altres persones implicades per a la seva aplicació.

Etapes del procés deliberatiu de la planificació de decisions anticipades

Preparació

Establir el moment per fer la proposta formal d’iniciar el procés.

El professional també ha de trobar-se en un moment adequat des del punt de vista organitzatiu i emocional.

Tenir present el cronograma de les diferents etapes del procés.

Proposta

En el moment escollit, el professional ha de proposar a la persona que comenci un procés de PDA:

• Disposar de la informació bàsica: què és la PDA, per què és important, qui pot participar en el procés, la importància de registrar-lo a l’historial clínic, etc.
• Valorar els límits de la PDA i els objectius que es volen treballar.
• Aclarir els dubtes que poden sorgir.
• Recollir i registrar la seva acceptació o rebuig. No obstant això, sempre s’ha de tenir en compte que la persona pot canviar d’opinió en un futur.
• Programar el dia i el lloc de la primera reunió.

Decidir amb la persona els detalls d’aquesta reunió: l’acompanyarà algú, participació d’altres professionals, etc.

Diàleg

Atès que el procés de PDA és continu en el temps i evoluciona amb la persona, no es pot donar mai per finalitzat.

És convenient que les primeres trobades del procés siguin monogràfiques, centrades exclusivament en aquest tema.

Elecció de l’espai

Un espai tranquil, confortable, sense interrupcions i que garanteixi la confidencialitat. A l’entorn més proper o domicili de la persona és perfecte.

Participants a la trobada

De vegades és útil fer les entrevistes de manera multidisciplinar, sempre hi ha d’haver algú que condueixi el grup i asseguri la congruència interna del diàleg.

En altres casos, és preferible que només hi hagi un professional durant l’entrevista, ja que algunes persones se senten cohibides quan parlen d’aspectes personals.

La persona pot decidir si vol fer el procés de PDA sola o acompanyada, i la designació d’un representant.

Format de la trobada

Sempre amb flexibilitat i diàleg obert, cal adaptar la conversa i centrar-la en allò que més preocupa o és pertinent de la persona.

Àrees de conversa durant l’elaboració d’una PDA

Es poden agrupar en les tres àrees:

1. Coneixement i percepció de l’estat de salut
2. Valors i vivència de la persona
3. Decisions concretes

És recomanable treballar les tres àrees seguint aquest ordre, que permet avançar progressivament des dels aspectes més generals fins als més concrets.

És important que, a mesura que es tractin les diferents decisions, es vagin ajustant les expectatives de la persona a les possibilitats reals de decisió.

Proposta de la següent trobada

Atesa la gran quantitat d’aspectes a tractar al llarg d’un procés de PDA, serà difícil abordar-los tots en una sola entrevista, i fins i tot pot ser inadequat.

Al finalitzar cada trobada, és recomanables explorar la vivència que ha tingut la persona, conèixer la seva opinió sobre com s’ha desenvolupat i dialogar sobre els aspectes que es podrien millorar durant la següent trobada.

És important que els professionals moderin la pro activitat i la seva posició de lideratge i iniciativa. És preferible que sigui el pacient qui condueixi i proposi els tempos del procés. Cal assegurar-se que la persona vol continuar el diàleg i, en aquest context, les actituds excessivament proactives poden resultar inadequades.

La trobada finalitza quan:

• S’hagi esgotat el temps previst.
• A petició de la persona.
• Expressió no verbal d’incomoditat, bloqueig, saturació emocional, esgotament de la capacitat o concentració, sigui de la persona o del professional.
• El contingut sigui redundant.
• Si és necessari deixar un temps per reflexionar i integrar els temes tractats.

Validació

El professional i la persona:

• Fan un resum de les conclusions i els acords presos.
• Lectura i valoració conjunta del registre.
• Validen els acords presos.

Registre

Totes les trobades queden resumides i registrades a la història clínica de la persona.

La PDA és el resum final per escrit en el qual consten els punts essencials del procés i els acords establerts amb la persona. També podem fer ús de la plantilla de registre.

Perquè el procés de PDA no perdi el sentit i garanteixi que es respectaran els acords establerts per la persona, és necessari que el procés també quedi registrat de manera accessible per a tots els professionals que en algun moment puguin participar en l’atenció a la persona.

Si la persona així ho desitja, se li pot entregar una còpia del registre de la història clínica. Això pot resultar molt útil si la persona té previst desplaçar-se fora del seu àmbit territorial, en cas de necessitat, se segueixin respectant les seves decisions anticipades.

Reavaluació de la Planificació de Decisions Anticipades

Cal avaluar i revisar el procés de PDA:

• A demanda de la persona o el representant.
• En un canvi clínic evolutiu que l’aconselli.
• Canvis importants en la situació de la persona, com per exemple canvis de cuidador o representant.
• Un canvi de professional referent o de continuïtat.
• Revisió pel Comitè d’Ètica Assistencial de referència.

Fora de les situacions anteriors, és convenient que el professional referent i la persona plantegin periòdicament les revisions de la PDA.

LA PDA inclou el dret a ser modificada, actualitzada i anul·lada quan sigui necessari.

Quines limitacions podem trobar en el procés?

• El caràcter no vinculant legalment.
• Els límits de disponibilitat de recursos en el sistema sanitari.
• La falta de coneixement de l’eina per part de professionals de salut mental.
• Actituds paternalistes en la relació clínica, el no reconeixement de la capacitat de les persones amb problemes de salut mental per a la seva elaboració.
• És necessari evitar un ús inadequat de la PDA, en el sentit d’una pressió exercida per part del professional, familiars o altres persones per tal que la persona atorgui de manera anticipada el seu consentiment a l’ús futur de determinades mesures o tractaments.
• No s’hauria de reduir l’ús d’aquesta eina a la simple firma del document. Aquests usos estan en contradicció amb l’esperit del document com a garantia dels drets de la persona. Totes les preferències expressades al document, incloent-hi aquelles relacionades amb mesures coercitives o tractaments farmacològics, haurien de reflectir la voluntat de la persona.