«Hi ha persones que porten trenta anys amb un trastorn alimentari; per això cal investigar»

«En els trastorns de la conducta alimentària tenim una clínica que no va més enllà d'un resultat d'un 60% en eficàcia –i en alguns casos inferior–en totes les franges d'edat. Si no investiguem, estem abocats a mantenir els mateixos nivells d'eficàcia les properes dècades.

Generalment, el 90% de la recerca que es fa en trastorns alimentaris és clínica. Així que, quan parlem de recerca, parlem d'estratègies o aportacions, algunes més o menys noves, que poden donar resultat en persones o en segons quin grup de persones. I no només es tracta d'innovar, que també, sinó de generar autocrítica sobre el que estem fent. Investiguem pensant en la persona, en l'eficàcia, en les limitacions que tenim, en els tractaments, i pensant que no volem estar immòbils, sinó que volem millorar, perquè, si no, estaríem com fa trenta anys, amb una taxa de recuperació d'un 20 o 25%, mentre que ara podem parlar que és d'entre un 50 i un 70%, depenent del tipus de trastorn alimentari. Doncs bé, volem estar en un 90%, i per a això necessitem investigar, perquè, si no, continuarem fent el mateix i tot dependrà de la persona, de la seva motivació, o de la capacitat de motivar del terapeuta, i del suport de la família».

«Si veiem l'eficàcia dels resultats dels tractaments actuals, un avenç important (però que encara cal treballar) és la concepció que la persona afectada és una peça fonamental del tractament, no és algú passiu a qui intervenim. En aquest sentit, cal destacar l'eficàcia dels tractaments en què s'incorpora una teràpia familiar dins de la recuperació; o, en l'adolescència, la implementació d'estratègies en l'àrea del treball domiciliari i dels ingressos a casa. També s'ha consolidat l'eficàcia de la teràpia cognitiva conductual, sobretot en bulímia, en trastorn per afartament i en anorèxia, quan està en una fase menys aguda.

Si no investiguéssim, estaríem com fa trenta anys, amb una taxa de recuperació de només un 20 o 25%

També hem de parlar de l'eficàcia de l'ús de les noves tecnologies, com ara els videojocs (serious games) o la realitat virtual, per incidir en aspectes com la impulsivitat o la regulació de les emocions, que, tot i que el tractament doni bons resultats, continuen estant allà i poden afavorir les recaigudes. 

D'altra banda, desgraciadament, no hi ha cap fàrmac en trastorns alimentaris que sigui la primera elecció, a diferència d'altres trastorns mentals. Veiem que hi ha hagut pocs avanços pel que fa a les estratègies farmacològiques o estratègies més físiques o biològiques. Però n'hi ha hagut algun –no serem derrotistes–, sobretot en estimulació magnètica transcranial, amb resultats, fins ara, limitats».

«Si parlem de diagnòstic, el DSM 5 (Manual Diagnòstic i Estadístic de Trastorns Mentals) ha inclòs dins dels TCA alguns trastorns com la conducta de Pica o el ARFID, abans lligats a altres categories. En els últims anys, s'han analitzat més detalladament les característiques d'aquests casos, les heterogeneïtats, els resultats dels tractaments i com es poden implementar. Però encara hi ha pocs estudis.

I alguna cosa que sí ha demostrat la recerca és que els criteris de severitat establerts en el DSM 5 no són adequats. Aquests criteris s'han basat en simptomatologia alimentària, en l'índex de massa corporal, si pensem en anorèxia, i en la freqüència d'afartaments o vòmits, si pensem en bulímia o en trastorn per afartament; i s'ha minimitzat el valor d'altres factors que poden contribuir a la gravetat. El que s'ha vist en moltes recerques és que aquests criteris no són vàlids. És a dir, una persona que no té un pes molt baix, però que té una evolució llarga del trastorn, pot presentar i presenta més severitat que algú que, potser de manera aguda ha arribat a un baix índex de massa corporal, però pot estar motivat per al tractament i pot ser que tingui un suport familiar, per exemple.

El que hem vist en molts estudis és que més important que la simptomatologia de la severitat és la durada del trastorn alimentari.

Hem vist en molts estudis que és més important la durada del trastorn que la simptomatologia de la severitat, Casos que presenten una llarga durada tenen més severitat, encara que l'índex de massa corporal estigui una mica més estable, que no casos que tenen una durada molt curta. El mateix passa, per exemple, amb OSFED (altres trastorns d'alimentació especificats), amb casos atípics que en la simptomatologia presenten poca severitat, però que són severs perquè veiem que en més d'un 50% d'ocasions abandonen el tractament, presenten una psicopatologia general elevada i es cronifiquen en el temps. Per tant, són casos severs que requereixen una intervenció. La manera de categoritzar la severitat d'un trastorn és crucial, perquè serà clau a l'hora de decidir el tipus d'assistència que s'ofereix a la persona. La recerca ajuda a personalitzar els tractaments i a prendre decisions sobre quan hem de fer una tractament intensiu o menys intensiu».

«Quan portes molts anys treballant en aquest àmbit, vas veient com les persones que no es recuperen es van fent grans amb el pas del temps, i les que van iniciar el seu trastorn en l'adolescència ara es troben en etapa adulta avançada. Adquireixes, sense voler-ho, una perspectiva evolutiva del trastorn i de les conseqüències que l'acompanyen. Hi ha un volum important de persones, podem parlar d'un 20%, que es mantenen en el sistema sanitari, amb tot l'inconvenient que això suposa, a nivell individual, familiar i social. En el camí, han anat deixant una estabilitat laboral, estudis, una situació familiar més o menys estable que els ajudava a tirar endavant, i s'han anat quedant cada vegada més aïllats socialment i amb menys funcionalitat. Si ara hi ha un 15% de persones que tenen més de 40 anys a les unitats d'adults, si no resolem el tema de la cronicitat, en uns anys aquesta xifra pot multiplicar-se. Per això, és important plantejar-se què fem amb aquestes persones que no donen bon resultat al tractament, que no tenen un mínim d'adaptació funcional, amb baixa autoestima i amb una qualitat de vida limitada. No ens podem oblidar d'elles».

«Inicialment, als casos crònics se'ls anomenava trastorns alimentaris severs que s'allarguen en el temps, i es va establir que eren els que tenien més de tres anys d'evolució; però els qui treballàvem amb persones adultes pensàvem que això no responia a la realitat, perquè nosaltres ateníem persones que ja tenien vuit o nou anys d'evolució i que havien passat per unitats assistencials infantojuvenils amb un resultat limitat. Després, es va qüestionar el concepte, i es va ampliar a set anys. Si bé aquest canvi era més coherent i responia més bé a l'evidència empírica, no estava desproveït d'una certa arbitrarietat: per què set anys i no sis o vuit? I, a més, tenia un cost personal i econòmic, en el tractament, en les famílies...Persones que amb 23 anys ja eren considerades cròniques i això feia que la seva actitud, i la de la família, amb el tractament no fos l'adequada.

Un percentatge elevat de persones poden recuperar-se de manera completa o substancial si reben intervencions especialitzades en el moment adequat.

Llavors, el que vam fer és intentar objectivar-ho. A quines persones els costarà més recuperar-se del trastorn? A aquelles que tinguin menys d'un 50% de possibilitats que el seu tractament funcioni. I a partir de quina durada del trastorn aquesta premissa comença a complir-se? Vam fer un estudi amb més de 1.200 casos que havíem tractat i vam veure que els anys d'evolució del trastorn tenien un impacte decisiu en la resposta al tractament. Vam veure que el temps crític, en el cas de l'anorèxia i la bulímia, era a partir dels dotze o tretze anys de durada, i en trastorn per afartament vam comprovar que era més llarga, a partir de vint anys. Però una conclusió important és que en el cas dels trastorns atípics és a partir de sis anys. Per primera vegada, aquest estudi estableix un criteri temporal de risc de cronicitat dels símptomes per als diferents subtipus de TCA. Un percentatge elevat de persones poden recuperar-se de manera completa o substancial si reben intervencions especialitzades en el moment adequat. És a dir, no podem deixar els casos menys severs i hem de dedicar esforços a les intervencions primerenques que poden millorar els resultats, especialment en els casos atípics, encara que també en els típics».

«Els reptes van molt lligats, un cop més, a la clínica. Hi ha casos que són difícils de tractar, hem d'incidir en aquests casos, en els que presenten més abandonaments o comorbiditats, sobretot abús de substàncies o trastorns de personalitat. També hem de millorar els fluxos de comunicació entre les unitats, entre especialistes, perquè hi hagi transicions més adequades, per exemple, de dispositius de persones adolescents a adultes.

Però, sobretot, hem de controlar i treballar el tema de l'obesitat. Dels 400 casos nous que veiem cada any a la nostra unitat, el 25% tenen anorèxia, però la resta són bulímies o trastorns per afartament. L'obesitat estarà present en el 35% d'aquestes persones al llarg de la seva vida. Ara hem començat un projecte europeu, que coordinem des d'aquí, amb el qual hem vist que les persones que tenen obesitat, tant prèvia com conseqüent del TCA, presenten un resultat més baix al tractament i més abandonaments. És una situació que hem de treballar de manera integral i estar-hi molt atents.

Hem d'incidir en els casos que presenten més abandonament o comorbiditats, sobretot abús de substàncies o trastorns de personalitat, i hem de treballar i controlar el tema de l'obesitat.

Un altre repte futur en l'àmbit de la recerca és la detecció de neurobiomarcadors. Gràcies a la col·laboració de les persones que atenem, realitzem molts estudis de neuroimatge, marcadors hormonals, sobre els aspectes que poden estar influint, i no només veient variables clíniques, de personalitat i biològiques, sinó veient com impacten en el tractament. Aquí s'ha de fer moltes més recerques i aportar més recursos, perquè hem de tenir en compte que no hi ha fàrmacs o medicació que pugui ajudar».

«Impacta en primer lloc en l'àmbit personal. Incideix generalment en una etapa en què les persones són adolescents o joves que estan estudiant. Si en la teva vida entra un trastorn alimentari, afectarà en el teu dia a dia, trunca els teus estudis i la teva vida social, començaràs a aïllar-te, la família t'entendrà durant uns anys i després la situació es farà més complexa i incomprensible als seus ulls. I apareixerà l'estigma, «no es recupera perquè no vol». I continua avançant l'evolució del trastorn: començaràs a aïllar-te cada vegada més, i si tens un entorn favorable, perfecte, però, si no és així, cada vegada tindràs més sentiment de soledat, de vegades per incomprensió i impotència. Arribada aquesta fase, les persones tendeixen a ser cada vegada menys funcionals, i a tenir un sentiment general de pèrdua i de minusvalidesa, que poden portar-los a realitzar intents de suïcidi. En general, la comunicació amb l'entorn es va reduint i la convivència familiar enrarint.

En l'àmbit socioeconòmic, anem perdent capacitat competitiva, deixant a la cuneta persones molt vàlides, amb grans capacitats, que veuen truncada la seva projecció laboral i professional a conseqüència del seu trastorn de la conducta alimentària. I això suposa un gran cost social, econòmic i, sobretot, humà».