On és la Marta?

En un segon, una onada de buidor va inundar la casa, la sensació li va impregnar la pell i es va filtrar fins a fer-li un nus ben endins del pit. La sensació d’opressió no era aterridora, la por era a fora. Fins que va sentir la pregunta per segon cop no va reconèixer la seva pròpia veu. On és la Marta? Tota la resta eren sons sords. Va córrer per tota la casa, escrutant-la amb una inquietud creixent. Va començar per l’habitació de la Marta, una nova punxada de desesperació, la mateixa finestra oberta semblava que digués alguna cosa diferent, no es va atrevir a mirar… Una injecció de força li recorria el cos, els crits ja no eren preguntes, només contenien una paraula punyent. Marta! Marta! Un so familiar va silenciar la sensació de descontrol. L’intèrfon va sonar en aquella hora en què no s’espera a ningú. No li va fer falta contestar, no va poder contestar. Una sensació d’abatiment i debilitat la va abatre, els crits desesperats de lluita es van tornar un plor dèbil i desconsolat, la sensació d’absència va traspassar les parets de la casa i es va fer infinita.

Les preguntes sense resposta, els retrets, els «i si…» només serveixen per fer augmentar el dolor de la pèrdua. La Marta era una nena introvertida, molt tímida, i encara més si es comparava amb els seus germans, tres germans grans molt enèrgics i dinàmics. A l’escola ja els van informar de la intensitat d’aquella timidesa. Els pares, en conseqüència, van iniciar un seguiment de salut mental. Al cap d’un any de seguiment, la Marta se sentia una mica més segura, es mostrava més oberta i el tractament es va considerar acabat. Van ser uns anys una mica més tranquils, però l’adolescència va irrompre amb noves exigències que van tornar a desbordar els seus recursos personals. Res de nou, una de les maneres possibles de definir l’adolescència, un despertar convuls de nous reptes i noves exigències que superen els recursos de l’infant i que s’han de resoldre necessàriament per posar els fonaments del desenvolupament adult. Sovint la manca de resolució d’aquests reptes adolescents hipoteca la vida adulta.

La Marta se sentia sobrepassada, confusa, superada i desorientada. Es van tornar a aguditzar les dificultats que tenia per encaixar amb els seus iguals. Les característiques del seu funcionament —introvertida, sensible, tranquil·la, prudent, discreta, amb tendència a evitar els conflictes— són trets valorats en l’adult, però ineficaços en l’adolescent. Les expressions simptomatològiques d’aquelles dificultats d’encaix no van trigar a aparèixer, totes molt difuses, confuses, tal com ella mateixa se sentia: trastorns de la conducta alimentària, ansietat, depressió, distímia, autolesions, ideació de mort, intents de suïcidi.

Introducció al comportament autolesiu en adolescents

Ir al artículo

Avui, la Marta tindria 35 anys, seria una dona que tindria poc en comú amb l’adolescent de 15 que va decidir posar fi a la vida sense haver-la conegut. Una adolescent a qui la societat no deixava decidir què votar en unes eleccions, a qui no permetia treballar, a qui no permetia conduir un vehicle de passatgers, a qui no permetia entrar a les discoteques. Una adolescent adscrita encara a la llei del menor, una llei molt més comprensiva i menys punitiva, que entén que els errors en l’adolescència són menys greus que en l’edat adulta, per previsibles i comprensibles.

La Marta de 35 anys seria una dona madura en un entorn adult, envoltada de persones adultes. Les seves relacions socials no es basarien en l’any de naixement ni en el barri dels seus pares. Es basarien en afinitats, interessos compartits i el respecte mutu. A la Marta li faltaven cinc anys de maduració del cervell, de les àrees cerebrals que ens ajuden a prendre decisions, que amorteixen i temperen la intensitat de les emocions. Les àrees que fan la vida més fàcil de viure. La millora i l’evolució de la Marta no depenien només dels aprenentatges de la vida ni dels abordatges terapèutics. En aquestes edats convulses, les persones milloren pel simple fet de seguir vives. En aquesta etapa res no perdura, tot canvia. Cap societat no seria tan matussera d’obligar els seus menors a prendre decisions transcendentals en una de les pitjors etapes de la vida. En aquesta edat no hi ha pràcticament cap decisió irreversible, d’això se n’hauria d’encarregar la societat. L’única decisió irreversible de veritat és la que va prendre la Marta.

Luis San Molina

Psiquiatre consultor sènior

Parc Sanitari Sant Joan de Déu

«Hem de posar l’accent en les estratègies de protecció i prevenció del suïcidi perquè és una conducta evitable»

Llegeix més

La societat és capaç d’evitar el suïcidi?

La sensació infinita de culpabilitat d’aquells pares és encara tan present com el dolor de la pèrdua. Tan intensa com comprensible, però no per aquest motiu menys mancada de fonament. La mort per suïcidi de la Marta, com les desenes de milers de morts per suïcidi que la van precedir a Espanya o els milions de morts iguals que la van precedir arreu del món, no es va poder evitar. Com a societat no hem fet altra cosa que demostrar la nostra incapacitat a l’hora de prevenir el suïcidi. La mort per suïcidi es considera evitable, igual que les morts per accidents de trànsit. Però l’any que va morir la Marta, van morir el doble de persones per accidents de trànsit que per suïcidi; divuit anys més tard, les morts a la carretera són poc més que una tercera part de les morts per suïcidi. Efectivament, les morts per accidents són evitables i s’ha demostrat. Que el suïcidi sigui evitable, encara que molts ho creiem, encara s’ha de demostrar. Els darrers divuit anys no hem observat cap millora significativa en les dades oficials. L’any 2018 les dades van mostrar una reducció del 4 % en les morts per suïcidi respecte del 2017. Coincidirem a pensar que és una reducció insuficient, no significativa i no atribuïble a un pla nacional per prevenir el suïcidi. Sobretot si analitzem de manera detallada les dades del 2018, en què també s’observa un increment del 22 % de les morts per suïcidi en menors de 19 anys, respecte del 2017.  

La història de la Marta era individual i, alhora, col·lectiva. No feia ni dues setmanes que havia rebut l’alta del seu darrer ingrés, un ingrés motivat pel seu penúltim intent de suïcidi. No, la mort de la Marta no va ser culpa dels seus pares, no hi van poder fer més. Tampoc els professionals que van acompanyar el seu procés ni els professionals que li van donar l’alta. La mort de la Marta va ser responsabilitat de tothom com a societat, una decisió individual i col·lectiva alhora, una decisió anunciada en nombroses ocasions, tant amb paraules com amb gestos i actes.

El moment de risc màxim de suïcidi són precisament les primeres setmanes després de l’alta clínica. A més, la valoració del risc futur de suïcidi era, i encara és, una de les més difícils de fer. En la Guia de Pràctica Clínica de Prevenció i Tractament de la Conducta Suïcida del Sistema Nacional de Salut del 2012 encara s’esmenta en els aspectes legals del suïcidi el fet que la conducta suïcida és la causa més freqüent de demanda judicial al psiquiatre per mala pràctica (Carrasco Gómez, 1990).

L’any que va morir la Marta, el 2000, Thomas Joiner encara treballava en els plantejaments de la seva Teoria Interpersonal del Suïcidi (Joiner, 2005), que va inaugurar el marc teòric anomenat «de la ideació a l’acció», una proposta explicativa del procés global del suïcidi. Encara faltaven quinze anys perquè es publiqués la Teoria dels Tres Passos de Klonsky i May (Klonsky i May, 2015), inspirada totalment en la teoria interpersonal del suïcidi, però amb algunes novetats interessants. 

En aquella època, les teories del suïcidi encara tenien moltes dificultats per explicar el procés del suïcidi i sovint es basaven en algun aspecte concret, com ara el patiment en el cas de Shneidman (Shneidman, 1998) o la desesperança de Beck (Beck, Weissman, Lester i Trexler, 1974) (Beck, Steer, Kovacs i Garrison, 1985). El mateix passava amb el coneixement científic, eren dades no interrelacionades. Els professionals compensaven la manca de coneixements científics i d’estructures teòriques integrals amb un «saber fer» que era fruit de l’experiència acumulada. Un coneixement extret dels anys de compromís, basat en el sentit comú i que transmetia una cultura de maneres de treballar.

Tots assumim el compromís de garantir i oferir els mitjans disponibles en cada moment, no els resultats. Qualsevol persona ha de posar tots els mitjans per evitar una mort per suïcidi, tots els mitjans disponibles i coneguts. La societat té el compromís de generar-los i revisar-ne la vigència. La mort de la Marta no es va poder evitar, la comprensió del suïcidi encara era massa esbiaixada en tots els àmbits, tant professionals com socials.

Un problema de salut pública

Ir al artículo

La Marta era adolescent, les morts per suïcidi durant l’adolescència signifiquen el 2 % del total de morts per suïcidi a Espanya. Això suposa que el 98 % dels morts per suïcidi són majors d’edat. Un 98 % de qualsevol realitat equival pràcticament a dir «tothom». Una altra dada interessant és que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) estima que es produeixen uns 20 intents de suïcidi per cada suïcidi consumat. En el cas de l’adolescència, es calcula que les xifres són de 100 a 200 intents per cada suïcidi consumat, tot i que són dades que l’OMS no té en compte, com tampoc no té en compte les particularitats de l’adolescència. La realitat és que la mort de la Marta va ser una de les gairebé 98 morts de menors de 19 anys a Espanya causades per suïcidi l’any 2000. Aquesta dada s’ha mantingut amb una fluctuació estable durant els divuit anys posteriors a la seva mort. L’any 2018, 77 menors de 19 anys van tornar a córrer la mateixa sort. Els estudis duts a terme indiquen que els adolescents que se suïciden i els que fan temptatives d’autolesió són, en termes generals, dues poblacions superposades (Haukka, Suominen, Partonen i Lönnqvist, 2008). D’altra banda, l’OMS identifica el fet d’haver comès un intent de suïcidi com el principal factor predictor de mort per suïcidi (encara que no sigui durant l’adolescència). És a dir, que per a molts adults que acaben morts per suïcidi, l’infern s’inicia en l’adolescència amb les primeres temptatives com a senyal d’aquest patiment. Aquestes dades permeten concloure que el suïcidi en l’adolescència no existeix, que només és un 2 % de la realitat i que les temptatives de suïcidi no són perilloses: mentre que en els adults hi ha 20 temptatives per cada suïcidi, en l’adolescent n’hi ha 200. Per als pares de la Marta, la mort de la seva filla no va ser una part del 2 % de no-res, per a ells ho va significar tot.

El biaix de gènere

A Occident hi ha algunes idees preconcebudes associades amb un biaix de gènere en les quals val la pena aturar-se un moment. Tres de cada quatre persones que moren per suïcidi són homes. Això és innegable, són les dades. En canvi, les dones fan més temptatives de suïcidi, un fenomen que s’ha anomenat «la paradoxa del gènere». Això pot provocar que els intents de suïcidi de les dones es prenguin menys seriosament. La segona idea és que la violència és pròpia dels homes.

Els registres de condemnes per delictes violents mostren que els homes perpetren més actes violents que les dones, però, a més a més, també moren més de manera violenta que les dones per homicidis, guerres i pel suïcidi mateix. L’OMS estima que, a escala mundial, els suïcidis representen un 50 % de totes les morts violentes registrades en els homes. Això significa que la meitat de les morts violentes en el gènere masculí estan causades per la pròpia persona. Ara bé, quan observem les xifres en dones, aquesta s’enfila fins al 71 % de totes les morts registrades en dones.

El 2003, tres anys després de la mort per suïcidi de la Marta, es van començar a registrar a Espanya les morts per violència masclista. El 2019 es va arribar a la xifra terrible de 1.000 víctimes, una dada esfereïdora que té noms i cognoms i és tan brutal i difícil de digerir com el fet que, en suïcidis, aquest mateix nombre s’assoleix en un sol any. El suïcidi no és una qüestió d’homes, és un problema de tothom, fins i tot amb un impacte més gran en la manera en què es trunca la vida de les dones.

La Marta havia dit i havia amenaçat diverses vegades que posaria fi a la seva pròpia vida, de fet, ho havia arribat a intentar. És prou conegut el saber popular que esgrimim per esquivar l’angoixa que genera la mort per suïcidi. Una de les creences més repetides és que «qui ho diu, no ho fa». Entenem que en el cas de la Marta no va servir de gaire, ja que va ensordir i fer estèrils les seves demandes d’ajuda. Aquestes creences populars protegeixen la població, fins i tot la família s’havia refugiat en aquest «saber» més d’una vegada. Un cop consumat el suïcidi no només queda en evidència la fragilitat del vel, sinó la solitud en què aquestes creences deixen la persona.

Als ulls del coneixement actual del suïcidi, la Marta s’hauria considerat una persona de risc molt alt, perquè tenia un patiment important de llarga evolució, amb la consegüent desesperança associada; perquè no havia pogut construir-se ni vincular-se de manera efectiva amb els seus iguals; perquè l’emancipació dels germans no havia significat més temps ni més atencions per a ella, sinó menys oportunitats, menys propostes, menys contacte relacional; perquè, un cop emancipats tots els germans, ella era l’única «càrrega que quedava als pares», si ella no hi fos, podrien descansar; perquè, a més a més, la manifestació clínica l’havia deteriorat i desvinculat del seu projecte formatiu. Sabem que era d’alta gravetat perquè, al llarg d’anys d’autolesions, de pensar en el suïcidi i amb intents previs, la seva capacitat de suïcidi es podia haver incrementat. Importa ben poc, o gens, que l’intent de suïcidi que va provocar el seu últim ingrés fos impulsiu, poc letal i molt rescatable, tres elements que en aquell moment es consideraven essencials en la valoració del risc de suïcidi. Actualment sabem que no aporten res a la predicció del futur, i encara menys en l’adolescència.

L’estudi de la conducta suïcida ha conegut molts avenços els darrers anys. Des del Programa d’Atenció a la Conducta Suïcida del Menor de l’Hospital Sant Joan de Déu, amb l’ajuda i el suport de Fundación Áurea, hem pogut oferir atenció, generar i difondre coneixement específic de la conducta suïcida en l’adolescència. Tot i així, quan parlem de suïcidi, sobretot en l’adolescència, encara som en una fase reivindicativa. El suïcidi continua sent una realitat que es tapa, que no es mira de cara per la dificultat que comporta el seu abordatge. Tot això no ha aconseguit que desaparegués, fins ara, i res no ens fa pensar que ho aconsegueixi en el futur. Quan es mira, la mida de l’adult no ens deixa veure l’infant que, encara que sigui més petit, és allà al darrere.

El dolor, la culpa i la vergonya de la família de la Marta no es poden compartir, no pas perquè siguin íntims, sinó perquè estan proscrits. No poder afrontar la realitat, dramàtica i tossuda, de les morts per suïcidi no redueix el dolor de les famílies, dels amics, dels companys. La impossibilitat d’afrontar la realitat del suïcidi és totalment comprensible. Tapar-lo i estigmatitzar-lo per tal de no veure’l, per no assumir la part de responsabilitat social en aquestes morts, no és una ofensa a Durkheim, és una ofensa a la família de la Marta i a moltes altres i és la manera més cruel d’eclipsar el dolor irreparable amb ingredients innecessaris com la culpa i la vergonya.

[El cas descrit en aquest article és fictici, però està basat en diferents casos reals]